績效分(fēn)配方案難推進？一文讀懂(dǒng)RBRVS的(de)五大(dà)實施步驟
來(lái)源 Source：昆明菲爾特企業管理咨詢有限公司 日期 Date：2020-07-10 點擊 Hits：3318
醫生績效分(fēn)配是醫院薪酬制度改革的(de)核心。随著(zhe)新醫改不斷深入，公立開始推進醫院薪酬制度改革，尤其重視醫生系列績效分(fēn)配激勵機制。然而，由于醫院管理(lǐ)的(de)複雜(zá)多(duō)樣性及各種績效方法、工具自身存在的(de)局限性，目前尚未有一種放之四海皆有效的(de)單一績效管理(lǐ)方法。美(měi)國、新加坡及我國台灣地區(qū)等醫療機構普遍采用(yòng)RBRVS（以資源爲基礎的(de)相對(duì)價值體系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）評估體系，并且逐步趨于成熟，由于RBRVS理(lǐ)論體系将醫生工作價值以最爲直觀、簡約的(de)方式在具體項目中體現出來(lái)，近年來(lái)逐步受到國内醫院管理(lǐ)者的(de)關注。然而，在我國以華西醫院爲先行者的(de)RBRVS醫生系列績效分(fēn)配方案并未能在其他(tā)醫院快(kuài)速複制、推廣。我國台灣地區(qū)醫師績效分(fēn)配有哪些值得(de)借鑒的(de)地方？RBRVS爲何在中國大(dà)陸地區(qū)推進緩慢(màn)？醫院績效體系是建立在崗位等級分(fēn)級（崗位分(fēn)析、評價、考核等）基礎上的(de)。目前，在我國除華西醫院、深圳市屬公立醫院、福建三明(míng)及北(běi)京、上海等部分(fēn)醫院探索實踐RBRVS爲崗位等級分(fēn)級基礎的(de)績效體系，大(dà)多(duō)數醫院仍以職稱體系爲崗位等級分(fēn)級基礎，存在評價方法不夠科學、量化(huà)的(de)評價标準單一、評審過程不夠嚴密等諸多(duō)诟病。而“院、科兩級的(de)全成本獎金核算(suàn)”給醫院績效管理(lǐ)帶來(lái)了(le)若幹問題，無法滿足現代醫院管理(lǐ)精細化(huà)管理(lǐ)的(de)要求。具體來(lái)說，存在以下(xià)幾個(gè)方面問題：我國當前實行的(de)臨床醫師職稱評審和(hé)聘任制度，過于傾向科研産出與獲獎，臨床技能在評審申報中分(fēn)值占比小，關注點存在由臨床技能提升轉向于科學研究上，容易造成臨床醫師爲了(le)職稱晉升花費大(dà)量的(de)精力投入到科研，無法集中精力提升專業臨床技能。甚至出現爲了(le)追求學術産出而存在學術道德敗壞的(de)現象，這(zhè)對(duì)臨床技能優秀而科研能力受限的(de)醫師是不公平的(de)，職稱評審導向存在一定缺陷。
2. 現行的(de)醫院崗位等級分(fēn)級體系構建不夠科學與規範一是大(dà)多(duō)數醫院在确定評價與評級要素沒有廣泛征求臨床一線醫務人(rén)員(yuán)的(de)建議(yì)，使其評價模型的(de)認可(kě)度不高(gāo)，且阻力較大(dà)、難以推進。二是在确定評價維度時(shí)，缺乏定量數據支持，通(tōng)常采用(yòng)歸類法或專家討(tǎo)論法等定性方法來(lái)确定。三是目前對(duì)于臨床醫師的(de)評價大(dà)多(duō)以臨床醫生身份進行評價與分(fēn)級，而沒有考慮臨床與科教分(fēn)離進行評價評級，也(yě)未考慮内外科醫生的(de)區(qū)别。3. 現行的(de)崗位等級評級量化(huà)度較低
現行醫師職稱體系分(fēn)類分(fēn)爲醫士、住院醫師、主治醫師、副主任醫師和(hé)主任醫師五類，且多(duō)數醫院職稱體系爲終身制、缺少動态聯動機制，缺少科學量化(huà)的(de)職稱晉升考核标準和(hé)評價體系，需要量化(huà)的(de)科學技術支撐以細化(huà)崗位等級分(fēn)級制度。
二、我國台灣地區(qū)RBRVS的(de)典型路徑現行以職稱評級制度爲主的(de)崗位等級分(fēn)級的(de)局限性是顯然的(de)，改革也(yě)是迫在眉睫。RBRVS理(lǐ)論一直是醫療界和(hé)學術界熱(rè)議(yì)的(de)績效考核工具之一。1979年，RBRVS由哈佛大(dà)學的(de)蕭慶倫（William Hsiao）及其研究團隊提出。1992年，經過不斷優化(huà)與改進後的(de)RBRVS理(lǐ)論經美(měi)國國會同意用(yòng)以計算(suàn)醫生薪酬，自此被逐步廣泛接受，目前已經發展成爲成熟的(de)醫生工作量測算(suàn)與薪酬支付的(de)體系，不僅在美(měi)國被廣泛采用(yòng)，在亞洲、歐洲等多(duō)個(gè)國家都先後将其引入本土進行探索并逐步推廣使用(yòng)。我國台灣地區(qū)爲提升醫療效率、支付公平性、就醫公平性及醫療品質等多(duō)元目标，從2000年初引入RBRVS工具，分(fēn)别經曆了(le)初始階段1.0（2001-2003年）、實踐優化(huà)階段2.0（2004-2012）、穩定創新階段3.0（2013-至今）。台灣地區(qū)從引入RBRVS工具到穩定應用(yòng)、形成共識，長(cháng)達十幾年，有幾個(gè)值得(de)我們借鑒的(de)地方：二是建立醫務人(rén)員(yuán)人(rén)力技術價值評價體系和(hé)支付标準點值體系；三是健全專科間串聯機制，完善公立醫院區(qū)域成本數據庫。
在我國，數據、支付體系及地方醫院間往往是割裂的(de)，這(zhè)也(yě)是造成“華西醫院模式”不可(kě)複制的(de)主要原因。RBRVS是指以資源消耗爲基礎，以相對(duì)價值爲尺度，來(lái)支付醫師費的(de)方法。爲規範醫療行爲以及便于溝通(tōng)和(hé)管理(lǐ)，美(měi)國醫學會對(duì)所有可(kě)能使用(yòng)到的(de)診斷、治療、手術操作建立了(le)一套編碼系統，RBRVS爲每一個(gè)代碼建立一個(gè)對(duì)應的(de)系數，稱爲“點數”，在第三方支付者向醫師或診所支付費用(yòng)時(shí)，使用(yòng)一個(gè)費率常數，即确定每點的(de)價格，常數将點數換算(suàn)成金額。RBRVS的(de)總點數主要包括3個(gè)部分(fēn)，一是醫生的(de)勞動價值點數，二是執業成本點數， 三是保險責任點數。由于我國的(de)醫務人(rén)員(yuán)一般都在醫院執業，因此隻選用(yòng)第一部分(fēn)， 醫生的(de)勞動價值點數。這(zhè)個(gè)點數也(yě)由3個(gè)部分(fēn)構成，一是技術含量或教育培訓成本；二是勞動負荷或工作時(shí)間， 三是醫生本身需要承擔的(de)責任風險。爲保證此項工作順利進行，醫院指定一名院領導爲項目負責人(rén)，項目組由績效核算(suàn)部門牽頭，醫務處、護理(lǐ)部、信息處、财務處參與。在對(duì)項目賦點值時(shí)還(hái)需抽調部分(fēn)業務熟練的(de)臨床醫生、醫技和(hé)護理(lǐ)人(rén)員(yuán)。
首先根據醫院實際需求，确定哪些部門使用(yòng)RBRVS評價。一種是僅在醫療部門開展 RBRVS，其他(tā)部門采取另外的(de)績效方案。這(zhè)種方案工作量小，簡便易行，影(yǐng)響面小。另一種是醫療、護理(lǐ)、醫技都實行RBRVS，行政後勤采取目标考核的(de)方法或直接按醫療、醫技科室獎金的(de)一定比例确定。這(zhè)種方法使醫務人(rén)員(yuán)采用(yòng)統一的(de)績效評價規則，整體性強，易推動，好解釋，但工作量巨大(dà)。建議(yì)使用(yòng)這(zhè)種方案。
3.對(duì)評價項目賦 RVU 值并進行适當調整。現行國家收費項目有9000餘種，其中臨床醫生執行的(de)項目有3000多(duō)項，護理(lǐ)項目有 400多(duō)項，而RBRVS的(de)分(fēn)類CTP有15000餘項，這(zhè)兩者之間無法自動建立對(duì)應關系，隻能人(rén)工對(duì)照(zhào)，然後進行賦值。在對(duì)照(zhào)過程中，要注意這(zhè)兩者之間存在的(de)分(fēn)類差異和(hé)内涵差異，隻有少數項目可(kě)以建立起一一對(duì)應關系，多(duō)數項目存在著(zhe)一對(duì)多(duō)或多(duō)對(duì)多(duō)的(de)關系，甚至部分(fēn)項目無對(duì)應關系，如中醫項目。這(zhè)就需要醫院抽調臨床經驗豐富，熟悉各項目内涵的(de)人(rén)員(yuán)進行對(duì)比論證，找出對(duì)應關系參照(zhào)賦值，還(hái)要根據項目技術難度等進行修正。
常用(yòng)的(de)有兩種方法，第一種：點單價=當期預算(suàn)績效工資總額÷當期總點數。當期預算(suàn)績效工資總額=當期醫療收入×一定比例。當期總點數=∑當期開展的(de)所有醫療收費項目點數×開展數量。第二種，用(yòng)基期預算(suàn)績效工資總額和(hé)基期總點數計算(suàn)點單價，将上述公式中的(de)當期改爲基期數據即可(kě)。這(zhè)種方法基于曆史數據，點單價相對(duì)固定，職工有穩定預期，但和(hé)當期實際情況存在差異。
當期科室績效收入=（∑工作項目數量×項目分(fēn)值）×點單價。鑒于RBRVS本身存在的(de)不足，醫院在應用(yòng)過程中要對(duì)核算(suàn)方法進行修正，根據醫院實際情況增加其他(tā)評價工具。此外，初期引入專業團隊幫助醫院建立RBRVS體系非常重要，保證第三方的(de)公平性；另外長(cháng)期動态的(de)跟蹤和(hé)優化(huà)是保證RBRVS體系能适應本土化(huà)的(de)關鍵手段。
戴丁榮
惠宏醫療管理(lǐ)集團副總裁/“管理(lǐ)+IT”首席顧問
管理(lǐ)專長(cháng)：醫院運營管理(lǐ)、專科經營管理(lǐ)、人(rén)力資源管理(lǐ)、經營績效管理(lǐ)、資材管理(lǐ)、戰略管理(lǐ)、流程改造；信息專長(cháng)：醫療資訊學、軟件工程、程序語言、商業智能(BI)、大(dà)數據(Big Data)、人(rén)工智能(AI)；信息系統研發實績：醫院資訊管理(lǐ)系統(B/S HIS)、醫療資源管理(lǐ)系統(B/S HRP)電子病曆(EMR)、大(dà)數據、資料倉儲(Data Warehouse)、商業智能平台(Business Intelligence)、OA電子化(huà)流程(Workflow)、智能後勤解決方案、智能病房(fáng)解決方案等。
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