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基于分(fēn)級診療視角下(xià)的(de)縣域醫共體構建初探
來(lái)源 Source：昆明菲爾特企業管理咨詢有限公司 日期 Date：2018-07-04 點擊 Hits：3389
基于分(fēn)級診療視角下(xià)的(de)縣域醫共體構建初探
浙江省餘姚市衛生和(hé)計劃生育局，浙江餘姚３１５４００
摘要：文章(zhāng)分(fēn)析了(le)縣域醫共體構建過程中存在的(de)主要問題，提出了(le)構建對(duì)策和(hé)具體路徑，并就醫共體可(kě)持續發展
提出建議(yì)。
關鍵詞：分(fēn)級診療；縣域醫共體；構建對(duì)策
文獻标識碼：Ａ 中圖分(fēn)類号：Ｒ１９７．３ 文章(zhāng)編号：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我國新醫改的(de)總體目标是建立覆蓋城(chéng)鄉居民的(de)基本醫療衛生制度，爲群衆提供安全、有效、方便、價廉的(de)醫療衛生服務［１］。而實現這(zhè)一目标的(de)關鍵路徑是通(tōng)過實施分(fēn)級診療制度，組建縣域醫療服務共同體（以下(xià)簡稱“醫共體”），推進醫療資源整合共享，提供覆蓋全生命周期的(de)健康服務能力全面提升，形成服務、利益、責任、管理(lǐ)、發展共同體，加快(kuài)構建基層首診、雙向轉診、急慢(màn)分(fēn)治、上下(xià)聯動的(de)分(fēn)級診療模式。
１ 縣域醫共體構建過程中存在的(de)問題
１．１ 内部運行體制缺乏同一性缺乏經濟利益同一體做(zuò)支撐的(de)聯合，醫共體就是虛構的(de)，這(zhè)是社會主義政治經濟學最簡單的(de)道理(lǐ)［２］。由于區(qū)域内醫療機構财政來(lái)源和(hé)各自行政歸屬不同，受到不同層級約束，加上有部分(fēn)外在阻力的(de)存在，造成各醫療機構在管理(lǐ)體制、運行機制和(hé)工作目标上存在明(míng)顯差異，各醫療機構管理(lǐ)者關注自己的(de)利益增長(cháng)與發展，使得(de)區(qū)域醫療服務實現統一管理(lǐ)的(de)難度增大(dà)，不利于各醫療機構可(kě)持續發展，無法實現爲群衆提供更優質的(de)醫療衛生服務。
１．２ 配套政策支撐缺乏協同性一是沒有穩定的(de)财政投入機制。對(duì)醫共體來(lái)說，能否持續健康發展，還(hái)需各級财政的(de)主動參與和(hé)投入。按照(zhào)公立醫院改革的(de)要求，地方政府要加大(dà)對(duì)基層醫療衛生機構綜合改革的(de)投入，多(duō)渠道化(huà)解基層醫療衛生機構的(de)曆史債務。如果籌資機制不完善，醫共體就會出現運行效率低下(xià)甚至解體的(de)可(kě)能。二是沒有完善的(de)醫保支持政策。醫保制度與醫保支付方式對(duì)居民就醫習(xí)慣、醫療衛生服務體系建設有著(zhe)非常顯著的(de)影(yǐng)響［３］。目前，區(qū)域内醫療機構醫療保險的(de)付費方式不同，以總額預付爲基礎、多(duō)種付費方式并存，不利于最
有效地使用(yòng)醫保資金，對(duì)于分(fēn)級診療協作也(yě)沒有明(míng)确的(de)制度支持，引導居民形成合理(lǐ)就醫習(xí)慣的(de)杠杆作用(yòng)有待進一步發揮。三是沒有有效的(de)激勵機制。公立醫療機構作爲事業單位的(de)特有屬性，決定了(le)其分(fēn)配實行的(de)是績效工資總量核定制度，一定程度上造成了(le)醫務人(rén)員(yuán)的(de)工作惰性。而公立醫院薪酬制度改革雖已啓動，但面臨著(zhe)諸多(duō)不确定因素，如何有效調動醫務人(rén)員(yuán)的(de)工作積極性依舊(jiù)面臨挑戰。
１．３ 醫療品質管控缺乏一緻性醫共體内不同醫療機構存在醫療水(shuǐ)平、人(rén)力資源、管理(lǐ)水(shuǐ)平、服務水(shuǐ)平以及經濟水(shuǐ)平發展不均的(de)問題。縣級醫院與鄉鎮（街(jiē)道）衛生院在業務流程和(hé)醫護人(rén)員(yuán)的(de)工作習(xí)慣上都存在很多(duō)差異［４］。因此，醫共體内不同醫療機構的(de)業務整合尚需一定的(de)時(shí)日，不同級别醫療機構間的(de)檢驗結果互認也(yě)存在一定的(de)困難。此外，因各醫療機構功能定位和(hé)級别不同，尚未形成統一水(shuǐ)平的(de)醫療操作規程和(hé)醫療質量标準，造成上下(xià)級醫療機構間的(de)基礎醫療質量存在明(míng)顯差距，醫療同質化(huà)水(shuǐ)平亟待深化(huà)。
１．４ 區(qū)域衛生信息缺乏關聯性目前區(qū)域衛生信息平台條塊現象明(míng)顯，嚴重影(yǐng)響數據信息在分(fēn)級診療中的(de)集中與利用(yòng)。各級區(qū)域衛生信息平台采用(yòng)不同的(de)信息整合方式和(hé)信息整合技術，數據信息集成難度大(dà)，由此産生數據質量、數據共享、分(fēn)析功能較差等問題。在推行分(fēn)級診療的(de)背景下(xià)，平台之間的(de)互聯互通(tōng)是實現資源共享的(de)前提，但目前同級平台之間接入不夠，部分(fēn)上下(xià)級醫療機構未實現對(duì)接，導緻基于平台實現的(de)數據共享、統計、分(fēn)析功能情況較差。
２ 縣域醫共體的(de)構建對(duì)策
２．１ 縣域醫共體的(de)構成模式和(hé)目标要求縣域醫共體以幾家縣級醫院分(fēn)别爲牽頭單位，聯合其他(tā)縣級醫院及鄉鎮（街(jiē)道）衛生院，組建若幹個(gè)醫共體（最多(duō)不超過４個(gè)），實現醫院—基層醫療衛生機構一體化(huà)運作，形成醫共體内縱向合作、醫共體間橫向互補和(hé)競争的(de)高(gāo)效運行機制。醫共體各成員(yuán)單位機構性質、人(rén)員(yuán)編制性質、基本功能定位、财政補償政策、政府投入方式、财務獨立核算(suàn)主體可(kě)以不變。醫共體實行兩級管理(lǐ)。在縣級管理(lǐ)層面，成立縣域醫共體管理(lǐ)委員(yuán)會，負責醫共體總體發展規劃、重大(dà)項目實施、财政投入、運營發展等的(de)組織領導和(hé)指導協調工作。在醫共體管理(lǐ)層面，成立由牽頭醫院院長(cháng)任理(lǐ)事長(cháng)、各成員(yuán)單位主要負責人(rén)等共同組成的(de)理(lǐ)事會，作爲醫共體的(de)決策機構，負責醫共體的(de)發展規劃制定、資源調配、人(rén)員(yuán)培養、财務預（決）算(suàn)、收益分(fēn)配等重大(dà)事項的(de)決策管理(lǐ)。理(lǐ)事會下(xià)設辦公室，并實體化(huà)運作，承擔醫共體的(de)日常事務管理(lǐ)［５］。建立縣域醫共體的(de)目标要求是整合縣域内醫療衛生資源，實施集團化(huà)運營管理(lǐ)，著(zhe)力完善縣級醫院、鄉鎮（街(jiē)道）衛生院的(de)組織管理(lǐ)模式、運行機制和(hé)激勵約束機制，形成醫院與基層結合、醫療與醫保結合、醫療與預防結合的(de)醫療服務新模式，爲群衆提供從預防、質量、康複和(hé)醫養等連續、協調、優質的(de)醫療衛生服務，最終實現醫改三個(gè)重點指标即住院縣域内就診率９０％、門診基層就診率６５％、向下(xià)轉診人(rén)數同比增長(cháng)率１０％以上的(de)目标。醫共體内強調合作，突出共赢，尋求長(cháng)期共同發展利益［６］。
２．２ 縣域醫共體的(de)構建路徑
２．２．１ 促進醫療資源均衡化(huà)。縣域醫共體牽頭醫院要持續深化(huà)與城(chéng)市三甲醫院的(de)合作，積極培育自身優勢學科，提升自身綜合服務能力，落實“大(dà)病不出縣”守門人(rén)職責。同時(shí)，爲每個(gè)基層成員(yuán)單位配置一個(gè)醫療團隊，明(míng)确固定幫扶時(shí)間，并與基層醫療衛生機構聯建特色專科。通(tōng)過下(xià)派業務骨幹到成員(yuán)單位挂職副院長(cháng)或科主任職務，以及運用(yòng)新媒體創新“縣級醫院＋鄉鎮衛生院＋村(cūn)衛生室”的(de)在線指導幫帶機制等措施提升基層醫療服務能力。
２．２．２ 促進品質管控均衡化(huà)。在臨床檢驗中心、醫學影(yǐng)像、心電圖會診等縣域資源共享中心的(de)基礎上，鼓勵牽頭醫院建立消毒供應、後勤服務等資源共享次中心，提高(gāo)衛生資源利用(yòng)效率。依托牽頭醫院制定統一的(de)質量評價标準，落實醫療質量檢查和(hé)培訓，提高(gāo)診療服務同質化(huà)水(shuǐ)平。打通(tōng)牽頭醫院和(hé)基層成員(yuán)單位的(de)雙向轉診渠道，建立下(xià)轉激勵機制，真正做(zuò)到“基層首診、雙向轉診、急慢(màn)分(fēn)治、上下(xià)聯動”的(de)分(fēn)級診療。
２．２．３ 促進健康管理(lǐ)均衡化(huà)。組建以家庭醫生爲核心、專科醫師提供技術支持的(de)簽約服務團隊，推進家庭醫生簽約服務，負責提供約定的(de)基本醫療、公共衛生和(hé)健康管理(lǐ)服務。組建社區(qū)健康管理(lǐ)團隊，推進對(duì)高(gāo)血壓、糖尿病等慢(màn)性病防、治、管整體融合發展，實現慢(màn)病、常見病在基層就診的(de)比例逐年提高(gāo)。同時(shí)，探索将疾病預防控制、婦幼保健等公共衛生服務資源下(xià)沉到各醫共體，與家庭醫生服務團隊緊密協作，強化(huà)預防爲主、防治結合。
２．２．４ 促進财政投入均衡化(huà)。在保持醫共體内各醫療衛生機構的(de)财政補償政策按各自的(de)補助機制不變的(de)前提下(xià)，落實對(duì)公立醫院的(de)６項投入責任。同時(shí)，逐步償還(hái)和(hé)化(huà)解醫共體成員(yuán)單位現有債務。根據醫共體建設需要，設立專項補助資金支持優質醫療資源下(xià)沉，加強基層現有在職醫務人(rén)員(yuán)學曆提升、進修、培訓、培養，強化(huà)區(qū)域衛生信息平台建設。探索建立專項補助與付費購(gòu)買相結合、資金補償與服務績效相挂鈎的(de)基層醫療衛生機構補償新機制。
２．２．５ 推行醫保管理(lǐ)一體化(huà)。進一步提高(gāo)通(tōng)過雙向轉診患者就醫報銷比例，引導建立分(fēn)級診療就醫秩序。根據醫共體内醫療機構上年度人(rén)頭費用(yòng)指标，綜合上年實際發生數、同類同級别醫療機構平均水(shuǐ)平、統籌基金收入等因素确定醫保年度付費指标，分(fēn)别打包給各醫共體，超支分(fēn)擔、結餘分(fēn)享，結餘分(fēn)享資金經考核後由醫共體留用(yòng)。在醫保總額預付的(de)基礎上，針對(duì)不同醫療服務特點，逐步推進醫保支付方式分(fēn)類改革，促進醫共體主動控制醫療服務成本，切實減輕群衆就醫負擔。
２．２．６ 推行人(rén)員(yuán)管理(lǐ)一體化(huà)。創新人(rén)才流動機制，落實編制備案制管理(lǐ)，所有衛技人(rén)員(yuán)由醫共體統一招聘、統一培訓、統一使用(yòng)、統一管理(lǐ)，優先滿足基層醫療機構崗位需求。牽頭醫院可(kě)根據工作需要對(duì)基層醫療機構醫務人(rén)員(yuán)在同一醫共體成員(yuán)單位間進行合理(lǐ)調配，發揮人(rén)力資源的(de)最大(dà)效能。牽頭醫院設置一定比例流動送醫崗位，用(yòng)于派駐到各成員(yuán)單位開展幫扶工作；成員(yuán)單位設置一定比例的(de)流動送培崗位，用(yòng)于派送到牽頭醫院進修和(hé)輪訓。醫共體依法行使内部人(rén)事管理(lǐ)、機構和(hé)崗位設置、薪酬分(fēn)配等自主權。
２．２．７ 推行經濟管理(lǐ)一體化(huà)。建立醫共體内“科室聯建”機制，産生的(de)增量收益各方合理(lǐ)分(fēn)配。按照(zhào)“帶量采購(gòu)、以量換價、成交确認”原則産生的(de)藥品實際采購(gòu)價格低于藥品實際銷售價格的(de)差額部分(fēn)，由醫共體按季度上繳财政專戶，每季度由财政全額返回醫共體後允許再分(fēn)配。按照(zhào)上級人(rén)社部門統一部署，開展公立醫院薪酬制度改革。
２．２．８ 推行衛生信息一體化(huà)。強化(huà)健康信息基礎設施建設，建設區(qū)域共享型衛生信息化(huà)平台，實現院前預防、院中診療、院間轉診、院後康複的(de)全程連續閉環的(de)醫療健康服務。利用(yòng)信息系統推動醫療服務流程再造。發揮遠(yuǎn)程會診中心和(hé)“雲診室”等遠(yuǎn)程醫療作用(yòng)，依托牽頭醫院醫療資源爲患者提供病情分(fēn)析、疾病診斷、診療方案确定等服務。以高(gāo)血壓、糖尿病等常見慢(màn)中國農村(cūn)衛生事業管理(lǐ)２０１８年１月(yuè)第３８卷第１期 ２３性病爲切入點，推廣“互聯網＋慢(màn)病管理(lǐ)”模式。
３ 縣域醫共體的(de)發展建議(yì)
３．１ 堅持政府主導，健全醫共體配套政策縣域醫共體的(de)健康發展離不開政府主導。政府應把醫共體的(de)建設納入深化(huà)公立醫院改革的(de)大(dà)格局、大(dà)系統中統籌考慮，在成功組建醫共體後，進一步完善管理(lǐ)體制和(hé)治理(lǐ)機制，建立一套體現各方利益訴求、能夠形成參與激勵的(de)支撐“機制”［７］，爲實現區(qū)域内的(de)整體規劃和(hé)統籌管理(lǐ)奠定制度基礎。同時(shí)，需要政府相關職能部門出台配套政策保障，财政、物(wù)價、人(rén)事、醫保等多(duō)方聯動。落實醫保配套政策支持。以總額預付爲前提，穩妥推進醫保支付改革，階梯式設置醫共體内不同醫療機構的(de)住院起付标準和(hé)報銷比例，真正發揮醫保政策經濟杠杆作用(yòng)。強化(huà)政府投入保障政策。進一步加大(dà)對(duì)醫共體建設的(de)投入和(hé)經費保障，持續改善縣級公立醫院和(hé)鄉鎮（街(jiē)道）衛生院設施、設備條件和(hé)财政支持力度，保障公立醫療機構的(de)持續發展。實行差異化(huà)醫療服務價格政策。推進醫療服務價格改革，進一步拉開不同等級醫療衛生機構的(de)門診挂号費、檢查費和(hé)手術費等方面的(de)價格差距，引導老百姓多(duō)在基層醫療服務機構就醫，杜絕小病大(dà)治。
３．２ 強化(huà)分(fēn)級診療，構建居民就醫新模式要整合區(qū)域醫療衛生資源，推動醫共體内各級醫療衛生機構切實落實各自的(de)功能定位，形成自上而下(xià)的(de)分(fēn)層次協作服務方式，實現首診在基層、大(dà)病到醫院、康複回社區(qū)的(de)分(fēn)級診療新體系。要推進基層醫療衛生機構差異化(huà)發展。借助醫共體牽頭醫院的(de)人(rén)才技術幫扶，結合地方疾病譜和(hé)自身優勢努力打造特色專科，形成品牌效應，赢得(de)群衆信任，引導居民首診在基層。要促進縣級醫院減量提質。完善縣級醫院與省市三甲醫院合作辦醫目标管理(lǐ)機制，重點提升疑難複雜(zá)疾病診治能力，提升區(qū)域内就診率。通(tōng)過預約診療、建立雙向轉診綠色通(tōng)道等措施，推動群衆科學、方便就醫。同時(shí)，要著(zhe)力加強醫共體内部管理(lǐ)、運行機制改革，消除不同層級醫療衛生機構在經營與管理(lǐ)、利益與目标的(de)分(fēn)歧［８］，建立起收益分(fēn)享、風險共擔的(de)利益捆綁機制，讓上級醫院、基層醫療衛生機構和(hé)患者在分(fēn)級診療就醫模式中實現共赢。
３．３ 突出健康管理(lǐ)，提升群衆健康獲得(de)感黨的(de)十九大(dà)報告提出，要完善國民健康政策，爲人(rén)民群衆提供全方位、全生命周期的(de)健康服務。醫共體首先要在辦醫理(lǐ)念上實現從“以治病爲中心”向“以健康爲中心”轉變，在不斷提升醫療服務水(shuǐ)平的(de)基礎上，拓展醫療服務内涵，更加注重健康管理(lǐ)。以加強預防少生病爲服務導向，突出預防爲主、防治結合，充分(fēn)發揮中醫藥在防病治病中的(de)獨特優勢，注重居民健康監測和(hé)慢(màn)性病的(de)預防與管理(lǐ)，真正承擔起區(qū)域内治療、預防、健康教育、康複、保健、計劃生育指導等各項醫療和(hé)公共衛生職能。醫共體牽頭醫院要主動下(xià)沉優質醫療資源，做(zuò)強基層醫療衛生機構，實現“關口前移，落實預防”，真正把簽約居民的(de)健康管好，提升居民疾病防控、有序就醫的(de)觀念，讓家庭醫生真正成爲百姓的(de)健康守門人(rén)。同時(shí)，在評價醫共體管理(lǐ)績效時(shí)應加入更多(duō)的(de)關于居民健康産出、居民滿意度、居民人(rén)均期望壽命的(de)健康指标，引導醫共體樹立“讓百姓少生病、不生病、病有所醫”的(de)醫改目标，真正建立起“健康共同體”，實現健康的(de)共建共享［９］。
３．４ 強化(huà)行業監管，完善考核評價機制根據醫共體建設的(de)實際情況，做(zuò)好管理(lǐ)工作，提升管理(lǐ)水(shuǐ)平。通(tōng)過引入第三方考評機制，組建專家考評團隊，加強對(duì)醫共體的(de)績效考核，突出縣域就診率、基層就診率和(hé)下(xià)轉率提升，以及醫共體公共衛生職責履行、年人(rén)均就醫次數和(hé)費用(yòng)控制、雙向轉診比例、運行績效、醫務人(rén)員(yuán)廉潔從醫、服務質量和(hé)社會滿意度等考核指标，對(duì)不同成員(yuán)單位績效實行分(fēn)級分(fēn)類考核評價，考核結果作爲财政補助、績效工資總額核定的(de)重要依據，與幹部任用(yòng)和(hé)院長(cháng)薪酬挂鈎，以此來(lái)加強行業監管，促進醫共體建設可(kě)持續發展。
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作者簡介：黃(huáng)勝利（１９７０－ ），男(nán)，浙江餘姚市人(rén)，大(dà)學畢
業，主治醫師，從事醫改政策研究和(hé)醫政管理(lǐ)工作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）