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中國醫改:供方與需方改革要同步
來(lái)源 Source:昆明菲爾特企業管理咨詢有限公司        日期 Date:2018-05-31        點擊 Hits:2529

 

中國醫改:供方與需方改革要同步


醫藥地理(lǐ) 

醫療改革不僅僅是醫療衛生體制自身的(de)問題,每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思,也(yě)許這(zhè)才是改革背後更大(dà)的(de)意義所在。

中國的(de)醫改從上世紀末啓動,到2009年後的(de)“二次出發”,一條明(míng)顯的(de)主線是,由行政化(huà)向市場(chǎng)化(huà)轉變。改革成果被高(gāo)度共識的(de)一點是,短短數年中建立了(le)覆蓋13億人(rén)、以社會醫療保險體制爲核心的(de)全民醫療保障體制。新型農村(cūn)合作醫療顯著提高(gāo)了(le)醫療保障水(shuǐ)平,減輕了(le)城(chéng)鄉就醫的(de)不平等;對(duì)于城(chéng)鎮職工而言,社會醫保取代了(le)過去的(de)公費醫療和(hé)勞保醫療,将就醫選擇權從單位手中交給了(le)個(gè)人(rén),極大(dà)地擴展了(le)個(gè)人(rén)就醫的(de)自主選擇度,驅使醫療機構積極提高(gāo)醫術水(shuǐ)平和(hé)服務質量,這(zhè)順應了(le)市場(chǎng)經濟的(de)發展要求,也(yě)是利國利民的(de)改革成果。

雖然财政對(duì)醫保基金的(de)補貼每年都在大(dà)幅提高(gāo),但對(duì)患者來(lái)說,看病難問題并未得(de)到緩解,看病貴問題進展有限。對(duì)醫生來(lái)說,工作負荷越來(lái)越大(dà),不能獲得(de)體現自身人(rén)力資本價值和(hé)工作績效的(de)陽光(guāng)化(huà)收入,醫患沖突未有緩解的(de)迹象。究其根源在于,供方和(hé)需方的(de)改革未能同步。在需方已經基本建立了(le)适應市場(chǎng)經濟體制的(de)社會醫療保險制度的(de)同時(shí),醫療服務供方卻依然是行政化(huà)等級體制。90%的(de)醫療服務市場(chǎng)仍然由公立醫療機構壟斷,遠(yuǎn)沒有成爲和(hé)市場(chǎng)經濟體制相适應的(de)市場(chǎng)化(huà)服務主體;80%的(de)醫生是國有事業編制身份的(de)“國家幹部”,而非符合醫療行業職業特征的(de)自由執業者。

供給被束縛

我國至今大(dà)部分(fēn)門診服務仍由大(dà)醫院完成,城(chéng)市地區(qū)尤其如此。這(zhè)既增加了(le)患者就醫的(de)難度,号難挂、醫生不能與患者進行充分(fēn)溝通(tōng),也(yě)提高(gāo)了(le)患者的(de)醫療的(de)成本(診療成本及時(shí)間成本),導緻看病貴。

爲何患者不願去社區(qū)首診呢(ne)?首先,缺乏受患者認可(kě)的(de)優秀醫生,加上僵化(huà)的(de)管理(lǐ)方式,消弱了(le)社區(qū)醫療機構提供普通(tōng)醫療服務的(de)能力和(hé)積極性。有數據表明(míng),2012年,北(běi)京市和(hé)上海市的(de)社區(qū)門診機構完成的(de)診療量僅占全市總量的(de)20%左右,扣除其中的(de)公衛門診、單純的(de)取藥門診和(hé)轉診門診,實際完成的(de)診療比重更低,而二、三級醫院完成的(de)診療量則超過60%,其中,三級醫院超過40%,一些本應在社區(qū)完成的(de)慢(màn)性病管理(lǐ)都進入了(le)三甲醫院的(de)服務範圍。

其次,醫生資源被嚴重束縛。中國目前近八成的(de)醫生還(hái)是隸屬于政府醫療機構,受到國有事業單位身份的(de)束縛,不能享有作爲一個(gè)社會人(rén)自由執業的(de)權利。醫生獨立開設社區(qū)診所,仍然受到衛生行政部門準入管制的(de)制約。而廢除國有事業編制制度、醫生自由執業,都還(hái)沒有見諸文件。即便是作爲過渡性舉措的(de)醫生多(duō)點執業,實際執行起來(lái)也(yě)是障礙重重。

行政能否讓位于市場(chǎng)

目前,我們的(de)公立醫院依然是行政化(huà)管理(lǐ)。于外部,醫生難以流動、市場(chǎng)準入受到行政部門的(de)管制,公立醫療機構無法形成競争充分(fēn)的(de)醫療服務供給格局。于内部,公立醫療機構沒有建立适應市場(chǎng)經濟體制要求的(de)法人(rén)治理(lǐ)結構,也(yě)沒有公開透明(míng)的(de)外部監管,廣大(dà)普通(tōng)民衆無從有效參與治理(lǐ),也(yě)無從平等享受其服務。一方面,國家逐年加大(dà)财政投入,希望緩解“看病難、看病貴”問題;另一方面,獨自膨脹的(de)公立醫院又使得(de)看病更難、看病更貴。規模越來(lái)越大(dà)的(de)三級醫院,利用(yòng)行政壟斷地位對(duì)醫生進行束縛和(hé)壟斷,公立三甲醫院憑借城(chéng)鄉居民收入提高(gāo)和(hé)全民醫保帶來(lái)的(de)醫療需求增加,開始大(dà)規模擴張,形成了(le)三大(dà)虹吸效應:一是壟斷了(le)越來(lái)越多(duō)的(de)優質醫療資源,從而使本可(kě)在基層社區(qū)解決就醫的(de)患者,被虹吸到三甲醫院;二是醫生在三甲醫院可(kě)以獲得(de)更高(gāo)的(de)收入、更高(gāo)的(de)社會地位和(hé)更多(duō)的(de)提升機會,從而本應在社區(qū)提供全科服務的(de)優秀醫生,以及本該在二級醫院提供常見病住院服務和(hé)康複治療的(de)醫生,被越來(lái)越多(duō)地虹吸到三甲醫院;三是本應用(yòng)于看小病、防大(dà)病、慢(màn)病管理(lǐ)的(de)醫保資金,越來(lái)越多(duō)地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下(xià)通(tōng)吃(chī)的(de)格局。

醫療服務供給體系改革之難,除相關行政管理(lǐ)有待突破之外,與社會對(duì)市場(chǎng)和(hé)非公立醫療機構的(de)不信任一直存在有關。一個(gè)健康、開放、良性運轉的(de)醫療服務市場(chǎng),對(duì)其外部的(de)監督監管、對(duì)行業組織的(de)發展水(shuǐ)平、對(duì)政府部門簡政放權、甚至對(duì)獨立于行政部門運行的(de)司法體系,都提出了(le)很高(gāo)的(de)要求。滿足這(zhè)些外部條件,需要整體提升社會管理(lǐ)體制和(hé)國家治理(lǐ)能力,這(zhè)些正是改革深水(shuǐ)區(qū)所要啃的(de)“硬骨頭”。所謂市場(chǎng)體制在資源配置中起決定性作用(yòng),是将政府權力限制在有限範圍内,讓個(gè)人(rén)和(hé)社會的(de)自由選擇權在多(duō)數市場(chǎng)領域裏起決定性作用(yòng);所謂厘清政府和(hé)市場(chǎng)關系,核心就是縮減政府權力,明(míng)晰并強化(huà)政府責任,讓市場(chǎng)機制在資源配置中起決定性作用(yòng)。毋庸置疑,醫改的(de)大(dà)方向既是如此。改革的(de)目的(de)在于調整現有的(de)利益格局,形成更趨完善的(de)社會結構。改革不可(kě)能一蹴而就,醫療改革絕不僅僅是醫療衛生體制自身的(de)問題,每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思,也(yě)許這(zhè)才是改革背後更大(dà)的(de)意義所在。

值得(de)借鑒的(de)台灣經驗

醫療體制不可(kě)能獨立于大(dà)的(de)社會經濟體制之外,隻能與之适應。在既有的(de)、可(kě)借鑒的(de)改革經驗中,比英國更爲适合我國情況的(de)一個(gè)模闆是台灣地區(qū)的(de)經驗。1950年,台灣隻有公務員(yuán)醫保,公立醫院病床占全社會總病床數的(de)比率高(gāo)達九成。此後,台灣醫保覆蓋面逐漸擴大(dà),1980年,其公立醫院病床占比已降至46%。1995年,台灣正式建立全民健保體制,到2010年,公立醫院病床占比下(xià)降到34%,而公立醫院數量比重則降至16%。2010年,公立醫院健保申報金額市場(chǎng)占有率僅有31%,而民營醫院則高(gāo)達69%。

通(tōng)過建立全民醫保體制,台灣以發展社會保險來(lái)替代興辦公立醫院,使台灣醫療體制逐漸從此前的(de)“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式,轉向了(le)“政府籌資補需方,民營機構提供醫療服務”的(de)模式。在該模式下(xià),台灣的(de)醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度,均居世界前列,同時(shí),也(yě)顯著減輕了(le)政府負擔。作爲一個(gè)人(rén)均收入超過20000美(měi)元的(de)發達地區(qū),全社會的(de)醫療總費用(yòng)占GDP比重隻有6.7%,明(míng)顯低于同等發展水(shuǐ)平的(de)其他(tā)國家和(hé)地區(qū),其中,财政投入占比隻有24.7%,遠(yuǎn)低于英國、法國、澳大(dà)利亞這(zhè)些公立醫院比重較高(gāo)的(de)國家,其國民滿意度達到全世界第二。台灣的(de)醫療衛生體制改革之所以能夠成功,并不是基于其決策者對(duì)何種改革思路的(de)選擇,而是順應了(le)其社會經濟體制變革的(de)方向。

由此看來(lái),無論是大(dà)的(de)市場(chǎng)經濟體制的(de)進一步完善對(duì)醫療衛生體制改革形成的(de)帶動作用(yòng),還(hái)是需方改革不斷釋放醫療需求對(duì)供方改革形成的(de)倒逼壓力,都能讓我們對(duì)改革依然充滿期待。

來(lái)源:中國财經報