2016年時(shí)間行至過半，不到半數省份出台《2016年醫改重點工作任務》，進入8月(yuè)，也(yě)隻有17省發文，想想文件要求與發文内容之間存在的(de)時(shí)間錯位，也(yě)是醉了(le)。你公司能這(zhè)樣制定銷售任務嗎？

餘下(xià)4個(gè)多(duō)月(yuè)的(de)時(shí)間，不知道還(hái)未發文的(de)14個(gè)省市區(qū)該如何制定當年任務，難道要直接進入2017年計劃？或者幹脆5年并起來(lái)打個(gè)包發布十三五規劃？醫改重點任務，畫(huà)面太美(měi)不敢直視，何況，連國務院的(de)重點工作任務（國辦發〔2016〕26号）也(yě)是4月(yuè)下(xià)旬才公布的(de)啊！還(hái)能有什(shén)麽苛求。

不過，言歸正傳，調侃歸調侃，但誰也(yě)無法輕視《醫改重點工作任務》對(duì)醫藥界帶來(lái)的(de)影(yǐng)響。很多(duō)地方上的(de)政策，例如改革藥品供應（采購(gòu)）政策、醫保支付改革、強化(huà)輔助用(yòng)藥管理(lǐ)、臨床路徑等等大(dà)的(de)工作方向，幾乎都能在以往的(de)文件中找到蹤迹。

很多(duō)醫藥童鞋，往往後知後覺，聽(tīng)風便是雨(yǔ)，不看文件的(de)源頭而輕信嘴邊飄出毫無根據的(de)小道消息。但真正的(de)業内專業人(rén)士早就看到趨勢。

那麽，這(zhè)17個(gè)已經發文的(de)省份，透露出什(shén)麽樣的(de)醫藥政策趨勢？

一、2016是“十三五”（2016~2020）的(de)開局之年，雖然“十三五”醫改規劃至今猶抱琵琶半遮面（國務院醫改辦要求2016年6月(yuè)底前完成），但國民經濟和(hé)社會發展第十三個(gè)五年規劃綱要（2016~2020）已經爲醫改指明(míng)了(le)前行的(de)方向。

這(zhè)一個(gè)五年我們有望迎來(lái)向市場(chǎng)化(huà)邁進的(de)醫療服務體系和(hé)進一步完善的(de)醫療保障體系。

1．向市場(chǎng)化(huà)邁進的(de)醫療服務體系

“強基層”的(de)推進：全面建立分(fēn)級診療制度，以提高(gāo)基層醫療服務能力爲重點；完善基層醫療服務模式，推進全科醫生（家庭醫生）能力提高(gāo)及電子檔案等工作，實施家庭醫生簽約模式；全面實施臨床路徑；實施慢(màn)性病綜合防控戰略。

醫療價格的(de)市場(chǎng)化(huà)與社會辦醫的(de)擴大(dà)：減少政府對(duì)價格形成的(de)幹預，理(lǐ)順醫療服務價格；完善醫師多(duō)點執業制度；鼓勵社會力量興辦健康服務業，推進非營利性民營醫院和(hé)公立醫院同等待遇。

點評：

1）醫療服務資源分(fēn)布規劃與患者就醫路徑調整将成爲未來(lái)一段時(shí)間的(de)工作重點。醫藥界應及時(shí)調整自己的(de)資源适應這(zhè)個(gè)趨勢。

根據國家衛計委公布的(de)《2015年衛生和(hé)計劃生育事業發展統計公報》，2015年我國個(gè)人(rén)衛生支出占衛生總費用(yòng)的(de)比例已經下(xià)降到29.97%。世界衛生組織認爲當個(gè)人(rén)衛生支出占衛生總費用(yòng)的(de)比例低于30%時(shí)，醫療體系一般能提供公平可(kě)及的(de)服務，但服務可(kě)及性對(duì)于農村(cūn)人(rén)口仍然存在障礙。

這(zhè)意味著(zhe)醫療服務資源分(fēn)布規劃與患者就醫路徑調整将成爲未來(lái)一段時(shí)間的(de)工作重點。醫藥界應及時(shí)調整自己的(de)資源投入，以适應這(zhè)個(gè)變化(huà)趨勢。

例如，限制公立醫療機構的(de)規模，鼓勵社會辦醫，并且非公醫院的(de)數量在2015年9月(yuè)已經超過公立醫院，藥企應看到這(zhè)個(gè)趨勢，适當投入産品、銷售資源到非公醫院。

2）成功的(de)分(fēn)級診療是患者自願選擇的(de)結果，也(yě)因此離不開基層藥品可(kě)及性與診療能力的(de)提高(gāo)。

而長(cháng)期穩定的(de)家庭醫生簽約服務機制有望将疾病診療、患者管理(lǐ)與公共衛生相結合，扭轉現有醫療資源與患者主要集中在三級醫院的(de)醫療服務模式，實現以人(rén)爲本的(de)健康管理(lǐ)，也(yě)帶來(lái)更有溫度的(de)醫患關系。

國務院26号文出台後，已發布醫改工作重點的(de)各省均對(duì)分(fēn)級診療與家庭醫生提出了(le)要求，其中黑(hēi)龍江、吉林(lín)、河(hé)南(nán)、甘肅明(míng)确了(le)縣域内就診率目标（80%或90%）；而黑(hēi)龍江、吉林(lín)、浙江、江西則對(duì)家庭醫生簽約重點人(rén)群做(zuò)出了(le)定義，如老年人(rén)、孕産婦、兒(ér)童、慢(màn)病患者、殘疾人(rén)、失獨家庭等。

3） 50個(gè)病種展開臨床路徑管理(lǐ)，将影(yǐng)響各省用(yòng)藥乃至招标采購(gòu)、醫保支付

臨床路徑意味著(zhe)診療行爲與用(yòng)藥的(de)标準化(huà)管理(lǐ)，也(yě)是醫保支付方式改革中按病種付費與住院診斷關聯群（DRGs）的(de)基礎。國務院26号文中要求新制修訂50個(gè)疾病的(de)臨床路徑，目前國家衛生計生委已分(fēn)兩批公布。

各省已逐步落實50個(gè)病種臨床路徑管理(lǐ)，藥企應該密切關注制定情況，應結合自身情況，重視藥物(wù)經濟學和(hé)循證醫學，加大(dà)對(duì)藥品學術資源的(de)挖掘。随著(zhe)未來(lái)各省政策的(de)落實鋪開，臨床路徑管理(lǐ)不僅僅體現在臨床用(yòng)藥上，還(hái)将影(yǐng)響各地藥品招标采購(gòu)、醫保支付标準等關鍵政策。可(kě)參考（點擊右邊藍字進入？山西公布首批50個(gè)病種，将在縣級醫院開展臨床路徑（附目錄））

4）醫療服務價格改革，将成爲騰籠換鳥的(de)關鍵所在。

醫療服務在公立醫院收入盤子中大(dà)概占比爲30%，醫院其他(tā)收入：藥品45%、耗材8%，财政投入不到10%。目前國家的(de)醫改措施是不餘遺力降低藥品價格以此騰出空間來(lái)提高(gāo)醫療服務價格，此之謂“騰籠換鳥”。

目前各省藥品降價幅度明(míng)顯，但醫療服務價格的(de)提升受到經濟、技術、社會、等多(duō)重因素的(de)博弈，而難以在較短時(shí)間内改變。這(zhè)就直接影(yǐng)響了(le)醫改，特别是醫務工作者的(de)積極性，也(yě)爲社會及患者诟病。因此，在解決了(le)藥品費用(yòng)開支過快(kuài)上漲之後，醫療服務價格成爲醫改的(de)又一重點。

5）社會辦醫的(de)突破

社會辦醫有利于提供多(duō)元化(huà)的(de)醫療服務與競争性市場(chǎng)環境的(de)形成。隻是雖有新醫改多(duō)年的(de)倡導性政策，卻始終爲醫師多(duō)點執業與醫保定點醫療機構管理(lǐ)的(de)藩籬所限。“十三五”期間在中央政府“簡政放權”的(de)思路指導下(xià)，市場(chǎng)環境有望取得(de)進一步突破。

2．進一步完善的(de)醫療保障體系

保障水(shuǐ)平的(de)提高(gāo)和(hé)内容的(de)擴面：開展門診費用(yòng)統籌；将已上市創新藥和(hé)通(tōng)過一緻性評價的(de)藥品優先列入醫保目錄；探索建立長(cháng)期護理(lǐ)保險制度。

保障層次的(de)多(duō)元化(huà)：健全重特大(dà)疾病救助和(hé)疾病應急救助制度；鼓勵發展補充醫療保險和(hé)商業健康保險。

基金管理(lǐ)效率的(de)提高(gāo)：改革醫保管理(lǐ)和(hé)支付方式，實現醫保基金可(kě)持續平衡；加快(kuài)推進基本醫保異地結算(suàn)。

點評：

1） 醫保門診統籌制度僅在北(běi)上廣深及其他(tā)不多(duō)的(de)幾個(gè)城(chéng)市建立，尚有較大(dà)空間

門診費用(yòng)統籌意味著(zhe)一般門診疾病就診與取藥可(kě)以獲得(de)報銷，這(zhè)一制度的(de)普遍建立将提高(gāo)參保患者醫改中的(de)獲得(de)感。

我國現行的(de)三個(gè)基本醫療保險制度（城(chéng)鎮職工、城(chéng)鎮居民、新農合）在各地市建立時(shí)，首先考慮的(de)都是對(duì)住院醫療費用(yòng)的(de)保障，而後擴大(dà)到花費較高(gāo)的(de)特定門診疾病（通(tōng)常稱爲門診大(dà)病或門慢(màn)門特）。

至今爲止，除了(le)一線城(chéng)市（如北(běi)上廣深）外，絕大(dà)部分(fēn)地市（包括大(dà)部分(fēn)省會城(chéng)市）均尚未建立門診統籌制度。

2）長(cháng)期護理(lǐ)保險是進入人(rén)口老齡化(huà)社會的(de)保障需要，保險+藥企商業模式或可(kě)嘗試

長(cháng)期護理(lǐ)保險是對(duì)老年人(rén)與失能人(rén)員(yuán)“老有所養”的(de)政策保障。随著(zhe)原來(lái)由家庭承擔的(de)老年護理(lǐ)逐漸成爲社會保險的(de)一部分(fēn)，對(duì)老年患者生活質量産生長(cháng)期嚴重影(yǐng)響的(de)疾病管理(lǐ)亦可(kě)能随之被提上日程。

日本與台灣在社會老齡化(huà)率（65歲以上老年人(rén)占比）達到13%左右時(shí)均以社會保險形式确立了(le)老年護理(lǐ)制度。2014年我國65歲以上老年人(rén)占比爲10.1%，我國整體進入老齡化(huà)社會。

目前人(rén)口老齡化(huà)狀況最嚴重的(de)城(chéng)市是上海，2015年65歲以上老年人(rén)比例已接近20%。社會老齡化(huà)壓力下(xià)對(duì)老年人(rén)的(de)護理(lǐ)保障已如箭在弦，自2012年起我國已經有四個(gè)城(chéng)市（青島、上海、長(cháng)春與南(nán)通(tōng)）開展了(le)長(cháng)期護理(lǐ)保險的(de)探索。

3）多(duō)元化(huà)的(de)醫療需求必将對(duì)應到多(duō)元化(huà)的(de)醫療保障體系。

重特大(dà)疾病救助和(hé)疾病應急救助制度将助力社會保障托底體系，而補充醫療保險和(hé)商業健康保險則重在滿足中高(gāo)端醫療需求。

4）醫保控費朝科學化(huà)精細化(huà)發展

在籌資條件不變的(de)情況下(xià)，人(rén)口老齡化(huà)與期望保障水(shuǐ)平提高(gāo)給醫保基金帶來(lái)支出增長(cháng)壓力，需要通(tōng)過提高(gāo)基金管理(lǐ)效率解決。“兩保合一”通(tōng)過制度整合有望帶來(lái)基金管理(lǐ)成本的(de)節約與抗風險能力的(de)提高(gāo)，而支付方式改革則意味著(zhe)醫保基金科學與精細化(huà)的(de)控費将逐步推進。

5）醫保異地結算(suàn)最終将全部打通(tōng)

醫保異地結算(suàn)是人(rén)口流動帶來(lái)的(de)“醫保漫遊”需求，将給異地居住的(de)退休人(rén)員(yuán)與異地務工的(de)流動人(rén)口帶來(lái)實實在在的(de)醫療保障獲得(de)感。2015年，部分(fēn)省市之間在特定定點醫院已開通(tōng)醫保異地結算(suàn)。2016年京津冀地區(qū)有望實現醫保結算(suàn)一體化(huà)。

二、制訂深化(huà)醫保支付方式改革的(de)政策措施（人(rén)力資源社會保障部/衛生計生委/财政部，要求2016年6月(yuè)底前完成）三部委至今尚未出台具體政策文件或是征求意見稿。

點評：

青青子衿，悠悠我心；但爲君故，沉吟至今——“兩保合一”各省的(de)方案與推進進度直接影(yǐng)響到牽頭的(de)人(rén)社部門對(duì)于在中央層面出台政策的(de)考量。

聯系到2015年制訂藥品醫保支付标準管理(lǐ)辦法之好事多(duō)磨，在陝西明(míng)确“兩保合一”歸屬衛生部門管理(lǐ)之後，今番深化(huà)醫保支付方式改革政策順延也(yě)在情理(lǐ)之中。畢竟縣官不如現管，名正方才言順。

與此同時(shí)，三明(míng)醫保支付方式改革已是大(dà)刀(dāo)闊斧的(de)前行。2016年5月(yuè)，三明(míng)在全市21家縣級及以上公立醫院全面開展住院費用(yòng)全部按病種付費工作，基層定點醫療機構自2017年起全面開展。

三、省級醫改重點中的(de)其他(tā)特色事項

1. 四川“兩票(piào)制”政策

雖然國務院26号文要求2016在醫改試點省份在全省範圍内推行“兩票(piào)制”，但除了(le)2012年已推出兩票(piào)制的(de)福建，其他(tā)省份至今仍在醞釀中。作爲醫改試點省份的(de)四川提出在成熟的(de)地方實行兩票(piào)制。

點評：

在西部省份的(de)偏遠(yuǎn)地區(qū)，保障藥品供應仍然是主要問題——或許對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)來(lái)說幾票(piào)目前還(hái)是浮雲。

2.安徽、浙江、福建與湖南(nán)的(de)“醫保藥品支付标準”

安徽、浙江與福建此前已經試點醫保藥品支付标準将繼續推進，湖南(nán)亦明(míng)确要“開展基本醫保藥品支付标準制定工作”。

點評：

雖然2015年人(rén)社部門并未如期出台藥品醫保支付标準管理(lǐ)辦法，但2016年國務院26号文明(míng)确提出“開展基本醫保藥品支付标準制定工作”——對(duì)于醫保藥品支付标準的(de)探索将擴面與深化(huà)。

3.湖南(nán)倡導“醫保經辦機構統一+醫保基金管理(lǐ)中心進行藥品采購(gòu)與價格談判”

點評：

醫保經辦機構統一比“兩保合一”又向前邁進了(le)一步，畢竟目前城(chéng)鎮職工基本醫療保險籌資與城(chéng)鎮居民和(hé)新農合之間存在巨大(dà)鴻溝，短期來(lái)看統一經辦機構可(kě)行而統一報銷待遇并不現實。

在實現“三保合一”的(de)三明(míng)，新出台的(de)住院費用(yòng)按病種付費标準對(duì)于城(chéng)鎮職工與城(chéng)鄉居民亦是分(fēn)别設定的(de)。

醫保基金管理(lǐ)中心進行藥品采購(gòu)與價格談判則有望實現付費方進行采購(gòu)——在此有沒有看到上海醫保帶量采購(gòu)的(de)影(yǐng)子？

4.四川的(de)“電子處方認證”與湖南(nán)的(de)“醫保結算(suàn)信息與藥品零售消費信息共享試點”能否助力“醫藥分(fēn)開”？

點評：

醫藥分(fēn)開雖是醫改多(duō)年的(de)方向，但畢竟涉及産業鏈終端環節利益的(de)重新分(fēn)配，在零差率與醫藥電商的(de)撬動下(xià)至今并未出現實質性松動。四川與湖南(nán)的(de)試點改革是否能助力處方外流，我們拭目以待。