長(cháng)期以來(lái)，看病難和(hé)看病貴一直被認爲是中國醫療服務體系中的(de)痼疾。盡管政府出台了(le)多(duō)種措施，醫療機構也(yě)做(zuò)出了(le)較大(dà)的(de)調整，但卻于事無補。那麽這(zhè)種困境究竟是因何而起，核心的(de)突破點在哪裏，新興的(de)互聯網醫療能否有助于去解決這(zhè)一問題？

看病難和(hé)看病貴的(de)核心源自醫療體系内生的(de)兩組二元悖論。第一，一方面，中國急劇老齡化(huà)和(hé)慢(màn)病高(gāo)發導緻醫療費用(yòng)快(kuài)速上升，這(zhè)使得(de)廣覆蓋和(hé)保基本的(de)政府醫保體系有著(zhe)強烈的(de)控費壓力。另一方面，中國醫療自費占比過高(gāo)，在缺乏商保共擔風險的(de)前提下(xià)，基本醫療保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。第二，一方面，醫療費用(yòng)的(de)快(kuài)速上升主要是因爲醫藥不分(fēn)和(hé)大(dà)醫院的(de)大(dà)規模擴張導緻分(fēn)級診療無法展開。另一方面，在醫生收入得(de)到明(míng)顯提高(gāo)前，醫藥徹底分(fēn)開很難真正展開。而醫生收入的(de)提高(gāo)勢必對(duì)醫保造成支付壓力。同時(shí)，基層醫療體系的(de)發展天生面臨多(duō)重制約。在其自身能力得(de)到恢複之前很難獲得(de)病人(rén)的(de)信任，也(yě)無法承擔起分(fēn)流的(de)作用(yòng)。

前一組悖論導緻了(le)看病貴，後一組導緻了(le)看病難。

醫療費用(yòng)的(de)快(kuài)速上升是各國都面臨的(de)嚴峻問題，這(zhè)與全球人(rén)口老齡化(huà)密切相關。但無論是實現全民醫保的(de)歐洲模式，還(hái)是商保和(hé)聯邦醫保共擔的(de)美(měi)國模式，用(yòng)戶的(de)自費比例相對(duì)都不高(gāo)。而中國由于長(cháng)期缺乏商保的(de)支撐，主要依靠政府醫保進行低層次的(de)廣覆蓋，這(zhè)導緻個(gè)人(rén)必須承擔很大(dà)一部分(fēn)的(de)醫療費用(yòng)支出。這(zhè)也(yě)就引發了(le)看病貴的(de)問題，貴并不僅僅是指醫療收費的(de)昂貴，而更多(duō)的(de)是用(yòng)戶自費的(de)比例過高(gāo)。

另一方面，中國的(de)醫療服務價格長(cháng)期被壓低，導緻醫生收入被扭曲，不得(de)不依靠藥品回扣來(lái)彌補自身收入的(de)差距，形成了(le)中國特色的(de)以藥養醫制度。爲了(le)維持高(gāo)額的(de)藥品回扣體系，藥價虛高(gāo)現象嚴重，這(zhè)反過來(lái)也(yě)推高(gāo)了(le)醫療費用(yòng)。同時(shí)，大(dà)醫院積聚了(le)最好的(de)醫療資源，造成了(le)優秀的(de)醫生資源向其流動的(de)局面，從而形成虹吸效應，将病人(rén)都吸引過來(lái)。這(zhè)不僅推高(gāo)了(le)醫療成本，也(yě)造成了(le)大(dà)醫院的(de)擁堵。大(dà)量的(de)小病和(hé)慢(màn)病本應在基層就診，但因爲基層醫療無法被用(yòng)戶信任，從而形成了(le)看病難的(de)現象。症是因爲基層不能實現很好的(de)分(fēn)流，看病難的(de)問題才會如此的(de)突出。

從上述的(de)分(fēn)析來(lái)看，中國的(de)就醫困境主要來(lái)源于體制内生的(de)問題，未來(lái)整體的(de)解決路徑也(yě)必須從體制改革下(xià)手。

首先，必須引入商保來(lái)共擔風險。在醫保基金即将穿底的(de)前提下(xià)，政府無力去增強醫保覆蓋的(de)深度，要減少自費部分(fēn)隻能依靠商保的(de)引入。但商保依舊(jiù)是逐利的(de)機構，在老年人(rén)這(zhè)塊依舊(jiù)需要政府加強醫保的(de)覆蓋深度。其次，醫藥必須徹底分(fēn)離。隻有将門診藥房(fáng)從醫院中徹底剝離，才能将以藥養醫的(de)鏈條徹底剪斷。最後，要切實提高(gāo)基層醫療的(de)診療和(hé)服務能力。這(zhè)不僅是醫療資源的(de)下(xià)沉，更多(duō)的(de)是要真正放開醫生的(de)現行管理(lǐ)體制，讓醫生徹底能自由執業，這(zhè)樣才能吸引優質的(de)醫生資源進入基層。

從中國醫療體系來(lái)看，如果要去改變就醫的(de)困境，必須從體制改革開始，而這(zhè)沒有政府的(de)介入是很難展開的(de)。那麽，互聯網能否繞開體制的(de)局限走出一條新的(de)道路呢(ne)？

從當前的(de)發展路徑來(lái)看，中國的(de)互聯網醫療面臨著(zhe)較爲嚴重的(de)路徑依賴。在服務方沒有約束的(de)線下(xià)醫療體系的(de)背景下(xià)構建互聯網醫療體系，隻可(kě)能去強化(huà)原有的(de)發展邏輯。互聯網醫療在當前的(de)發展模式更多(duō)的(de)是隻能滿足服務方的(de)擴張。互聯網當前解決的(de)基本是醫療外圍的(de)問題，根本無法深入核心。而且，作爲控費工具的(de)互聯網醫療要發展，也(yě)必須等待中國的(de)醫療支付方能夠進行精細化(huà)管理(lǐ)。

因此，互聯網醫療在目前很難真正去解決看病難和(hé)看病貴的(de)問題。

首先，從看病難的(de)角度來(lái)看，資源的(de)錯配在短期内難以改善。短期内，大(dà)醫院仍将集中最主要的(de)醫療資源和(hé)醫生資源，也(yě)仍将是病人(rén)看病的(de)首選，這(zhè)也(yě)注定無法去改善整體的(de)就醫環境。而互聯網醫療主要是從挂号、支付和(hé)診後随訪的(de)角度來(lái)爲大(dà)醫院服務。但這(zhè)無法從根本上解決患者湧向大(dà)醫院的(de)現狀，而且大(dà)醫院對(duì)這(zhè)些互聯網醫療工具的(de)興趣并不是非常大(dà)，越是業務量大(dà)的(de)醫院越是沒有競争力。但對(duì)那些發展并不好的(de)大(dà)醫院和(hé)二級以下(xià)的(de)醫院以及基層醫療來(lái)說，他(tā)們對(duì)将互聯網醫療作爲其擴張的(de)工具還(hái)是非常有興趣，但用(yòng)戶對(duì)他(tā)們的(de)需求卻不大(dà)。在這(zhè)種錯配的(de)體系下(xià)，看病難很難通(tōng)過互聯網醫療來(lái)解決。從某種程度上來(lái)說，互聯網醫療可(kě)能會加劇看病難的(de)問題。因爲随著(zhe)互聯網醫療的(de)介入，待價而沽的(de)大(dà)醫院又多(duō)了(le)一個(gè)擴張的(de)渠道。

其次，從看病貴的(de)角度來(lái)看，支付方對(duì)服務方的(de)再平衡仍需較長(cháng)時(shí)日。中國臨床路徑的(de)建立仍需較長(cháng)的(de)時(shí)日，但缺乏臨床路徑的(de)前提下(xià)很難去建立醫保的(de)精細化(huà)管理(lǐ)。同時(shí)，醫保自身缺乏整體的(de)運營控費能力，需要政府從準入型管制向符合市場(chǎng)需求的(de)強監管轉型，真正做(zuò)到建立完善的(de)技術手段對(duì)醫療機構實施強監管。同時(shí)，也(yě)需要允許類似PBM這(zhè)樣的(de)第三方來(lái)輔助醫保及商保機構的(de)控費。另外，商保的(de)發展目前非常困難，雖然個(gè)人(rén)健康險的(de)稅優政策已經出台，但離實質性的(de)利好還(hái)有較大(dà)的(de)差距，畢竟優惠幅度不大(dà)。隻有真正的(de)推出能夠給予企業或個(gè)人(rén)的(de)較大(dà)優惠的(de)稅優支持，健康險才可(kě)能真正快(kuài)速增長(cháng)，也(yě)從而爲市場(chǎng)提供了(le)制約服務方的(de)重要力量。

因此，在支付方無力對(duì)服務方作出制約的(de)現狀下(xià)，作爲控費工具的(de)互聯網醫療很難發展，也(yě)很難獨立于支付方之外成爲獨立的(de)制約服務方的(de)力量。隻有等待支付方成長(cháng)以後，互聯網醫療才可(kě)能擺脫當前的(de)隻是服務方擴張工具的(de)無奈，從而引來(lái)真正的(de)發展。

總之，在醫療費用(yòng)快(kuài)速增長(cháng)的(de)大(dà)背景下(xià)，互聯網醫療本身更多(duō)的(de)是作爲支付方控費的(de)工具來(lái)爲支付方提供輔助的(de)服務。互聯網醫療本身不僅不可(kě)能改變看病難和(hé)看病貴的(de)問題，在當前的(de)體制下(xià)，甚至可(kě)能成爲服務方擴張的(de)工具。當然，這(zhè)種擴張工具的(de)精神是與互聯網醫療本身的(de)控費定位是背道而馳的(de)，因此也(yě)注定是不可(kě)能長(cháng)久的(de)。