李玲，北(běi)京大(dà)學國家發展研究院（前身北(běi)京大(dà)學中國經濟研究中心）經濟學教授、北(běi)京大(dà)學健康發展研究中心主任，擔任國務院城(chéng)鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員(yuán)、國務院城(chéng)鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員(yuán)、世界銀行中國醫療衛生改革專家顧問、是國内最早提出政府主導公共衛生醫療的(de)學者之一。

新中國經驗vs市場(chǎng)化(huà)教訓

作者：李玲、瑪雅

   中國走到今天，在民生保障方面曾經走出一條适應國情、适應我們制度安排的(de)路。但後來(lái)在民生領域盲目 “與國際接軌”，導緻今天形成了(le)“四座大(dà)山”——看病難、上學難、養老難、住房(fáng)難。

我們曾經笃信市場(chǎng)，以爲市場(chǎng)真的(de)能搞定一切，然而，市場(chǎng)卻往往失靈，特别是在民生領域與社會建設上。現在仍有不少人(rén)依舊(jiù)沉浸在市場(chǎng)迷思之中，這(zhè)是在下(xià)一步發展過程中需要我們時(shí)刻注意的(de)。

觀察者網專欄作者、鳳凰衛視出版中心主筆瑪雅，就民生領域的(de)市場(chǎng)化(huà)問題，專訪了(le)北(běi)京大(dà)學中國健康發展研究中心主任李玲教授。

一：仇和(hé)落馬與私有化(huà)醫改的(de)不歸路

 

瑪雅：

7月(yuè)31日，仇和(hé)因嚴重違紀違法被開除黨籍和(hé)公職。仇和(hé)曾經是地方改革的(de)風雲人(rén)物(wù)，2000年擔任宿遷市委書(shū)記時(shí)，賣掉了(le)當地所有的(de)公立醫院。然而2011年，當他(tā)在昆明(míng)市委書(shū)記任上，以“企業+醫院”模式推行公立醫院改制時(shí)，以私有化(huà)著稱的(de)宿遷模式卻改轍易途，由政府财政全額出資，建造一所大(dà)型公立醫院。從醫療改革的(de)角度看，應該怎樣認識宿遷現象？其中最大(dà)的(de)教訓是什(shén)麽？

 

李玲：

最大(dà)的(de)教訓是，醫療是一個(gè)市場(chǎng)幾乎完全失靈的(de)領域，甚至可(kě)以說所有的(de)市場(chǎng)手段在醫療領域都是起的(de)反作用(yòng)。如果将醫院當商場(chǎng)，将醫生當商人(rén)，過度醫療就無法控制，結果就是醫療費用(yòng)一路上漲，老百姓看病越來(lái)越貴、越來(lái)越難。所以在醫療領域，政府應該承擔責任。不能放任逐利的(de)機制興風作浪，否則老百姓蒙受損失，政府也(yě)會遭遇極大(dà)的(de)困境。

 

作爲全國唯一一個(gè)完全取消公立醫院的(de)地級市，所謂“宿遷模式”是失敗的(de)。這(zhè)些年醫改，國家投了(le)大(dà)量的(de)錢，各個(gè)地方醫療服務的(de)水(shuǐ)平普遍都在改善。可(kě)宿遷的(de)醫院私有化(huà)以後，發展是節節後退的(de)，人(rén)才留不住，醫療水(shuǐ)平也(yě)沒提高(gāo)。宿遷老百姓不滿意，都到外地去看病。宿遷政府也(yě)不滿意，早就想重建公立醫院，把賣掉的(de)醫院買回來(lái)，可(kě)是對(duì)方不同意。當時(shí)仇和(hé)賣醫院，最大(dà)的(de)宿遷人(rén)民醫院以7000萬元賣給了(le)金陵藥業，後來(lái)宿遷政府出價10億、20億，金陵藥業都不賣。現在金陵藥業近30%的(de)利潤來(lái)自宿遷人(rén)民醫院，那就是它生蛋的(de)雞。宿遷政府沒辦法，隻好在市區(qū)以外重新建一個(gè)2000張床位的(de)醫院，已經投入近20億元，全部建成肯定不止這(zhè)個(gè)數。這(zhè)一賣一建，對(duì)一個(gè)城(chéng)市是多(duō)大(dà)的(de)損失，而且寒了(le)多(duō)少人(rén)的(de)心啊。有些老百姓認爲，在醫療領域的(de)所謂市場(chǎng)起決定性作用(yòng)，說白了(le)，“不就是不管我們了(le)嗎”？！

 

宿遷一個(gè)500多(duō)萬人(rén)的(de)城(chéng)市，政府對(duì)醫療資源沒有任何掌控力。那老百姓看病怎麽辦？靠什(shén)麽來(lái)保障醫療？沒有哪個(gè)國家的(de)政府手上沒有公立醫院；沒有公立醫院，要是再來(lái)SARS，靠誰來(lái)抗病？靠市場(chǎng)，能靠得(de)住嗎？

 

瑪雅：

宿遷改革讓仇和(hé)一夜成名，也(yě)讓他(tā)成爲“最富争議(yì)的(de)市委書(shū)記”。用(yòng)他(tā)自己的(de)話(huà)說，他(tā)“一路被舉報，仕途卻一路驚喜”。他(tā)的(de)升遷和(hé)落馬告訴我們什(shén)麽？

 

李玲：

“仇和(hé)新政”的(de)“三斧頭”——賣光(guāng)、拆光(guāng)、招商，是對(duì)現代國家治理(lǐ)的(de)極大(dà)諷刺，說明(míng)根本不懂(dǒng)什(shén)麽是現代國家治理(lǐ)。

 

我們當然不能簡單地把改革中的(de)問題，與個(gè)人(rén)的(de)腐敗直接聯系起來(lái)。但仇和(hé)成爲政壇明(míng)星，一路升遷，對(duì)其他(tā)地方官員(yuán)的(de)政績觀不可(kě)能沒有影(yǐng)響。我這(zhè)些年全國各地到處跑，看到基層有很多(duō)好幹部，可(kě)是有的(de)人(rén)上不去，很寒心。

 

李玲：

所以，醫改做(zuò)得(de)好的(de)不一定是有錢的(de)地方。醫療衛生與老百姓的(de)利益息息相關，能不能實現全民免費醫療，關鍵就看地方領導把民生事業放在什(shén)麽位置。

 

全民免費醫療是社會主義國家創立的(de)。中國仍然是發展中國家，人(rén)口衆多(duō)，但是以我們今天的(de)國力，是有可(kě)能提供全民免費醫療的(de)。當初神木(mù)醫改，财政部就有官員(yuán)質疑，怎麽能免費呢(ne)？全民免費是兜不住的(de)。可(kě)是神木(mù)做(zuò)到了(le)，人(rén)均300元，縣委書(shū)記和(hé)普通(tōng)農民待遇一樣。郭寶成說，經濟發展了(le)，政府有錢了(le)，不就是給老百姓謀福利嗎？

 

我這(zhè)幾年做(zuò)醫改，接觸了(le)很多(duō)各級官員(yuán)。我覺得(de)，我們的(de)幹部隊伍，頂層和(hé)基層都不錯，但是中間有很大(dà)一塊“腸梗阻”，就是部門和(hé)中層有不少庸官——理(lǐ)念不行、幹事不行，多(duō)誤事呀！

 

當初醫改，财政部就有官員(yuán)說，醫療讓市場(chǎng)解決。我跟他(tā)說，如果讓市場(chǎng)解決，你第一個(gè)下(xià)崗。國家财政的(de)錢是老百姓的(de)稅錢，是公共财政，如果連醫療這(zhè)樣的(de)問題都完全讓市場(chǎng)解決，那老百姓給你交稅幹什(shén)麽？領導幹部做(zuò)決策要體現政府應盡的(de)責任。

 

現在反腐，抓了(le)一批貪官。貪官該抓，但那些不幹事兒(ér)的(de)庸官危害大(dà)不大(dà)？用(yòng)人(rén)的(de)腐敗是最大(dà)的(de)腐敗。用(yòng)錯一個(gè)人(rén)，他(tā)損失了(le)極大(dà)的(de)機會成本。比如醫改，政府4萬億投進去了(le)，水(shuǐ)邊都沒摸到。涉及13億人(rén)的(de)利益受到危害，這(zhè)是什(shén)麽樣的(de)成本啊！

 

我認爲，中國的(de)體制關鍵就在用(yòng)人(rén)。隻要能把賢明(míng)能幹的(de)人(rén)挑出來(lái)，放在最重要的(de)崗位上，這(zhè)個(gè)體制就可(kě)以運轉自如。實事求是說，如果用(yòng)對(duì)了(le)人(rén)，中國醫改就是小菜一碟，根本不是什(shén)麽世界難題。

 

瑪雅：

宿遷私有化(huà)醫改失敗後，輿論批評說，宿遷賣光(guāng)醫院10年後走回頭路，這(zhè)是領導的(de)任性。

 

李玲：

政府不是萬能的(de)，但民生領域是政府應盡的(de)責任。即使是資本主義國家，社會領域也(yě)基本都是社會化(huà)管理(lǐ)，而不是市場(chǎng)化(huà)管理(lǐ)。而我們很多(duō)人(rén)的(de)理(lǐ)念是，社會領域就該分(fēn)，賣醫院，賣學校，責任分(fēn)到每個(gè)人(rén)。這(zhè)是非常錯誤的(de)。

 

中國最大(dà)的(de)軟實力，就是凝聚億萬人(rén)民的(de)根本制度，可(kě)以說，這(zhè)個(gè)一旦動搖了(le)，把國有企業和(hé)公立醫院、學校都交給資本辦，我不否認他(tā)可(kě)能辦得(de)很好，因爲市場(chǎng)上拼出來(lái)的(de)這(zhè)批人(rén)很能幹。但是都交給他(tā)來(lái)辦，老百姓的(de)利益就有可(kě)能被他(tā)的(de)“能幹”搞到他(tā)個(gè)人(rén)的(de)腰包裏。如果任由他(tā)們搞這(zhè)制那制，變著(zhe)法兒(ér)把僅剩的(de)一點國有企業折騰光(guāng)，決定上層建築的(de)經濟基礎改變了(le)，怎麽保證你能長(cháng)期執政？

 

瑪雅：

新醫改從2009年開始，目前覆蓋面已超過96%，從國家政策來(lái)看，不能說決心不大(dà)、力度不大(dà)。可(kě)爲什(shén)麽政府投入大(dà)大(dà)增加，老百姓看病的(de)負擔仍然過重，沒有充分(fēn)享受到醫改帶來(lái)的(de)紅利？

 

李玲：

新醫改到現在6年了(le)，實事求是說，取得(de)了(le)很大(dà)成績。基本醫療保險已覆蓋近13億城(chéng)鄉居民，這(zhè)是非常大(dà)的(de)進步。但另一方面，全國醫療費用(yòng)翻了(le)好幾番。2008年1.2萬億，2013年已經3.2萬億，2014年的(de)數據還(hái)沒出來(lái)，估計不會低于3.6萬億。可(kě)就像你說的(de)，這(zhè)麽大(dà)的(de)投入進去，看病卻越來(lái)越難。原來(lái)沒醫保時(shí)，看個(gè)感冒100元，現在北(běi)京一個(gè)普通(tōng)門診已到了(le)500元。即使報銷一半，個(gè)人(rén)花錢也(yě)比原來(lái)多(duō)很多(duō)。水(shuǐ)漲船高(gāo)，費用(yòng)在不停地漲。

 

瑪雅：

爲什(shén)麽會出現這(zhè)種情況？

 

李玲：

我認爲是國家宏觀治理(lǐ)有問題。醫療衛生制度是現代國家制度一個(gè)非常重要的(de)組成部分(fēn)，醫改走到今天，實際上考驗的(de)是國家的(de)治理(lǐ)體系和(hé)治理(lǐ)能力。換句話(huà)說，醫改是個(gè)窗(chuāng)口，能看出我們國家的(de)宏觀治理(lǐ)存在問題。

 

瑪雅：

是什(shén)麽樣的(de)問題？方向性的(de)還(hái)是政策性的(de)？

 

李玲：

方向不明(míng)，政策不當。醫改這(zhè)麽多(duō)年了(le)，國家層面要建一個(gè)什(shén)麽制度，到現在還(hái)不知道。醫保、醫療、醫藥三方面完全不協調，各吹各号，各唱各調。人(rén)類社會探索到今天，要麽是全民醫療制度，就是國家辦醫院；要麽是全民醫保制度。我們現在公立醫院國家基本不給錢，然後用(yòng)大(dà)量的(de)财政資金辦醫保，把錢“分(fēn)給”千家萬戶，再讓醫院從醫保裏收費。我說這(zhè)叫“反彈琵琶”。

 

本來(lái)國家直接把錢投給醫院，同時(shí)積極加以監管，老百姓看病的(de)問題就能解決。現在國家把錢投給個(gè)人(rén)，然後讓醫院去掙這(zhè)個(gè)錢。新農合和(hé)城(chéng)居保，國家今年投給每個(gè)人(rén)380元，醫院一轉手就給掙走了(le)，給多(duō)少也(yě)掙走了(le)。讓自己的(de)醫院掙自己用(yòng)稅收辦的(de)所謂保險，這(zhè)個(gè)體制機制不但不順，而且花錢多(duō)效益差。

醫藥領域就更亂了(le)。幾千家藥企過度競争，造成中國的(de)藥品生産嚴重過剩。這(zhè)個(gè)過剩不是像牛奶一樣倒掉，是靠賄賂醫生、賄賂醫院，讓老百姓狂吃(chī)藥來(lái)增加GDP。

 

瑪雅：

換個(gè)角度說，中國人(rén)看病難跟需求大(dà)有多(duō)大(dà)關系？2014年中國就診人(rén)數超過70億人(rén)次，住院2億人(rén)次，太驚人(rén)了(le)。

李玲：

我們的(de)一些需求是被造出來(lái)的(de)，過度醫療是普遍現象。由于醫改至今沒有解決醫院創收帶來(lái)的(de)問題，政府投入越多(duō)，醫療趨利機制就越膨脹。醫生被“逼”得(de)一天到晚狂看病，必然水(shuǐ)漲船高(gāo)。現在不要說普通(tōng)人(rén)，連一些有資源的(de)人(rén)都看不起病，要是在英國絕不會有這(zhè)種事。英國是高(gāo)水(shuǐ)平的(de)全民免費醫療，國家通(tōng)過有效的(de)制度安排免去所有國民患病後的(de)擔憂。我們現在誰生病了(le)，沒有人(rén)對(duì)他(tā)負責。他(tā)隻能到處求人(rén)，找醫院找醫生，浪費時(shí)間精力不說，整個(gè)體制都搞亂了(le)。到最後，有權有勢的(de)人(rén)能得(de)到好的(de)服務，普通(tōng)老百姓能得(de)到嗎？

 

瑪雅：

有沒有這(zhè)個(gè)因素？我們醫院少，醫患比例不對(duì)稱，所以造成一号難求、一床難求的(de)局面？

 

李玲：

跟英國比，中國人(rén)均的(de)醫生數和(hé)床位數并不少，我們的(de)問題是無序。英國除了(le)急診可(kě)以随時(shí)推門就進，一般情況下(xià)是先看家庭醫生，大(dà)部分(fēn)問題都解決了(le)，需要轉診才轉往上一級醫院。這(zhè)樣有急有緩，十分(fēn)有序。

 

但是我們的(de)醫院，所有的(de)病人(rén)都堆在那裏，不管大(dà)病小病，能不人(rén)滿爲患嗎？原因就是我說的(de)，國家治理(lǐ)出了(le)問題，誰對(duì)老百姓負責？因爲做(zuò)了(le)沒好處，不做(zuò)也(yě)沒壞處，而且照(zhào)樣升官。

 

瑪雅：

既然中國人(rén)均的(de)醫生數和(hé)床位數并不少，爲什(shén)麽7個(gè)城(chéng)市放開，允許外資獨資辦醫院？

 

李玲：

這(zhè)可(kě)以說是對(duì)國際規則基本不懂(dǒng)，對(duì)維護中國人(rén)的(de)權益不負責任。外資獨資辦醫院是殖民地時(shí)期的(de)産物(wù)，有主權的(de)國家是不可(kě)以這(zhè)樣做(zuò)的(de)。你在美(měi)國居住過，你看到一家外國人(rén)的(de)超市嗎？看到過法國的(de)家樂(yuè)福、德國的(de)麥德龍嗎？同樣，你去法國、英國也(yě)看不到美(měi)國的(de)超市。國外連超市都不允許外資，更何況醫院？

 

外資辦醫院背景很複雜(zá)，很可(kě)能是來(lái)拿你血液樣本的(de)。各種與遺傳信息相關聯的(de)，都是國家安全問題。日本侵華時(shí)不就拿中國人(rén)當試驗品嗎？現在中國是獨立主權的(de)國家，怎麽能讓外資獨資辦醫院呢(ne)？

 

退一萬步講，即使你需要，也(yě)要跟他(tā)談，這(zhè)是你的(de)籌碼呀。比如說，我對(duì)你開放，你對(duì)我開放不開放？如果這(zhè)個(gè)你不對(duì)我開放，那你開放别的(de)。我們現在什(shén)麽都沒有，單方面就開放了(le)。連WHO總幹事陳馮富珍都看不過去了(le)，說你們的(de)步子也(yě)太大(dà)了(le)吧？

 

瑪雅：

外資醫院進來(lái)，那不把中國醫院的(de)好醫生都給挖走了(le)？

 

李玲：

就是呀。所以我說，我們國家宏觀治理(lǐ)出了(le)問題。中國現在不缺錢，完全可(kě)以給老百姓提供不錯的(de)醫療，可(kě)是我們錢沒花好。就算(suàn)我們的(de)醫院不夠，開辦外資醫院擴大(dà)供給，有幾個(gè)外國醫生能來(lái)？來(lái)個(gè)仨瓜倆棗的(de)，還(hái)是得(de)靠本土的(de)醫生，我們現在最缺的(de)就是醫生啊。

 

一旦外資醫院進來(lái)，地方政府又把它作爲一個(gè)經濟的(de)亮點。坦率說，這(zhè)不是我們改革的(de)重點。我們老是在爲少數人(rén)服務，普通(tōng)老百姓有幾個(gè)能看得(de)起外資？而且說實話(huà)，外國醫生并不比中國醫生好。醫學是一個(gè)實踐的(de)科學，中國是人(rén)口大(dà)國，患病的(de)人(rén)數這(zhè)麽大(dà)，好好培養自己的(de)醫生，他(tā)們都能成爲名醫。

 

瑪雅：

也(yě)就是說，醫改6年，我們的(de)醫療至今還(hái)在市場(chǎng)化(huà)的(de)漩渦裏打轉。

 

李玲：

現在泛泛說社會政策要托底。底在哪裏？怎麽托底？你的(de)治理(lǐ)體系能不能托住這(zhè)個(gè)底？中國醫療保險征收的(de)費用(yòng)世界之最，北(běi)京占工資的(de)14%。沒有哪個(gè)國家這(zhè)麽高(gāo)，你在美(měi)國交過稅，有這(zhè)麽高(gāo)嗎？我們的(de)養老保險也(yě)是世界之最。老實說，很多(duō)民營企業要是真按國家标準交稅，不要說五險一金，就是三險一金——養老、醫療和(hé)失業，他(tā)也(yě)撐不住，肯定垮掉。但是這(zhè)麽多(duō)錢收上去達到什(shén)麽效果了(le)？看病還(hái)是貴，越來(lái)越貴。這(zhè)說明(míng)我們的(de)治理(lǐ)體系有問題，錢浪費了(le)。

二：民生領域“與國際接軌”是自毀長(cháng)城(chéng)

 

瑪雅：

中國現在不光(guāng)看病難，普通(tōng)老百姓家孩子上學難，住房(fáng)、養老都難。

 

李玲：

這(zhè)幾個(gè)方面過去恰恰都是我們的(de)制度優勢，今天卻成了(le)難題。過去國有企業有醫務室，有托兒(ér)所和(hé)學校，有家屬區(qū)，民生問題基本解決了(le)。後來(lái)說企業不能辦社會，把這(zhè)些都一刀(dāo)切了(le)。現在回頭看，我們過去的(de)機制設置其實是非常好的(de)。你在這(zhè)個(gè)企業工作，你的(de)一切和(hé)這(zhè)個(gè)企業是聯在一起的(de)，你自然而然就以企業爲家了(le)。我上中學時(shí)曾經下(xià)工廠勞動一年，那些老工人(rén)覺悟非常高(gāo)。我們中學生不懂(dǒng)事，幹完活用(yòng)潤滑油洗手，工人(rén)看到馬上制止，說你們這(zhè)是浪費國家财産。那時(shí)候的(de)工人(rén)真的(de)是把工廠當成自己的(de)家。

 

瑪雅：

現在不一樣了(le)。國有企業的(de)工人(rén)一般都是合同制，很多(duō)是農民工，流動性非常大(dà)。工人(rén)不會說，企業是我的(de)家，已經沒有這(zhè)樣的(de)政治意識。

 

李玲：

反過來(lái)，國外現在卻是采用(yòng)我們當年的(de)模式，企業和(hé)社會結合。比如韓國，浦項鋼廠是世界最大(dà)的(de)鋼廠之一，那個(gè)城(chéng)市就是一個(gè)以鋼廠爲龍頭的(de)社會。不光(guāng)有醫院、學校，連大(dà)學都有，培養出來(lái)的(de)人(rén)就爲鋼廠服務。那裏的(de)棒球隊非常強，甚至還(hái)有電影(yǐng)業。非常齊全的(de)一個(gè)社會，人(rén)們在那兒(ér)安居樂(yuè)業。

 

瑪雅：

人(rén)家往社會化(huà)方向走，我們往市場(chǎng)化(huà)方向走。

 

李玲：

我們太追求利潤了(le)。對(duì)國有企業的(de)考核指标就是利潤增長(cháng)多(duō)少，逼著(zhe)企業走向唯利是圖，忽略它的(de)社會性。企業怎麽能隻顧利潤？你雇了(le)這(zhè)些人(rén)，不管他(tā)的(de)生老病死嗎？我剛回國時(shí)去首鋼調研，首鋼醫院當年花很少的(de)錢，保證了(le)全體工人(rén)和(hé)家屬的(de)免費醫療。後來(lái)改爲社會保險，交的(de)錢是當時(shí)辦醫院的(de)好幾倍，卻隻保工人(rén)，不保家屬。首鋼醫院也(yě)被推向社會，自己掙錢去了(le)。最近貴州畢節市4名兒(ér)童服食農藥身亡事件，暴露的(de)問題就是，企業支付的(de)工資僅能維持工人(rén)個(gè)人(rén)的(de)生活，而家庭和(hé)社會承擔了(le)巨大(dà)的(de)成本。

 

瑪雅：

出了(le)這(zhè)樣的(de)事，真的(de)要從根子上檢討(tǎo)過失，否則慘劇還(hái)會發生。

 

李玲：

中國走到今天，在民生保障方面曾經走出一條适應國情、适應我們制度安排的(de)路，但是後來(lái)由于種種原因放棄了(le)。所謂的(de)“與國際接軌”，真的(de)是自毀長(cháng)城(chéng)。今天出現了(le)“四座大(dà)山”——看病難、上學難、養老難、住房(fáng)難，在很大(dà)程度上就是因爲我們太相信市場(chǎng)了(le)，所謂“不找市長(cháng)找市場(chǎng)”，以爲市場(chǎng)真能搞定一切。市場(chǎng)不可(kě)能在所有領域起“決定性作用(yòng)”，這(zhè)是下(xià)一步發展最需要警醒的(de)，一定要從這(zhè)個(gè)偏向走回來(lái)。

 

瑪雅：

你談到，中國藥企過度競争，造成藥品生産嚴重過剩。這(zhè)樣一種混亂局面，監管部門不管嗎？

 

李玲：

要是有人(rén)管至于這(zhè)麽亂嗎？所以我認爲，我們的(de)體制機制需要變。比如産業政策，所有的(de)趕超國家沒有哪個(gè)沒有産業政策的(de)，産業政策是國家戰略，國家對(duì)本國的(de)重點産業優先扶持。中國當年也(yě)有産業政策，可(kě)現在呢(ne)？每次五年規劃也(yě)說這(zhè)産業、那産業，比如醫藥産業，若幹年都在說是重點、要優先，可(kě)是我滿世界問，誰管醫藥産業？不知道。現在隻有一個(gè)工業和(hé)信息化(huà)部，這(zhè)麽多(duō)的(de)産業，一個(gè)工信部管不過來(lái)，客觀上成了(le)形同虛設。結果就是政策缺失，比如醫藥産業。

 

舉個(gè)例子，别的(de)國家都有強仿，世衛組織（WHO）允許強仿——你不用(yòng)做(zuò)研發，把人(rén)家的(de)藥拿來(lái)仿制就可(kě)以。比如治療白血病的(de)格列衛，是瑞士諾華公司的(de)産品，在中國一盒賣23000-25000元，在全世界都是最高(gāo)的(de)。而印度生産的(de)“格列衛”仿制藥一盒200元，連它1/100都不到。很多(duō)中國患者吃(chī)不起格列衛，就買印度的(de)“格列衛”仿制藥，藥效達到99.7%。中國有最大(dà)的(de)白血病人(rén)群，因爲人(rén)口基數大(dà)，可(kě)是國家沒有任何政策鼓勵生産仿制藥來(lái)保護老百姓。

瑪雅：更爲諷刺的(de)是，去年國内有位白血病患者因爲網購(gòu)印度生産的(de)“格列衛”還(hái)被起訴。

 

這(zhè)背後的(de)問題是，我們的(de)管理(lǐ)結構需要調整。中國在前30年那麽窮的(de)時(shí)候，爲什(shén)麽老百姓能看得(de)上病，吃(chī)得(de)上藥？1949年剛解放時(shí)一支青黴素一根“大(dà)黃(huáng)魚”（金條）都買不到，那不就是今天的(de)奢侈藥嗎？那時(shí)候我們怎麽做(zuò)的(de)？國家組織大(dà)規模生産，實行補貼，流通(tōng)是國家三級批發。新中國最早建的(de)藥廠是華北(běi)制藥，大(dà)量仿制青黴素，就把青黴素從奢侈品變成了(le)“白菜”，2分(fēn)錢一支，老百姓當然用(yòng)得(de)起。

 

所以你看，當年條件遠(yuǎn)不如現在，但隻要抓在關鍵環節，一舉就能解決問題。醫院是國家辦的(de)，醫務人(rén)員(yuán)是國家培養的(de)，藥品是國家生産的(de)，流通(tōng)也(yě)是國家控制的(de)。醫藥形成了(le)一個(gè)有效的(de)合作體，費用(yòng)很低，老百姓就能看得(de)起病。

過度競争将中國藥企鎖在産業低端。

 

衆多(duō)小企業過度競争的(de)結果是，每個(gè)企業的(de)利潤都很薄，沒有任何研發和(hé)創新的(de)能力。藥企是高(gāo)度壟斷的(de)——美(měi)國爲全世界提供藥品，前20大(dà)藥企市場(chǎng)份額超過60%，前3大(dà)流通(tōng)企業市場(chǎng)份額在96%；法國、英國、瑞士都是隻有幾家藥企。中國5000多(duō)家，但前100家市場(chǎng)份額不到50%，前3大(dà)流通(tōng)企業份額約30%。國外大(dà)藥企的(de)研發投入一般是銷售額的(de)20%，中國1%都不到。那你想是什(shén)麽局面？他(tā)一家跨國企業的(de)銷售額和(hé)利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這(zhè)個(gè)低端，我們的(de)企業發展不起來(lái)。

 

瑪雅：

中國藥企不賺錢，爲什(shén)麽藥品還(hái)這(zhè)麽貴？醫院怎麽能以藥養醫賺錢呢(ne)？

 

李玲：

這(zhè)又是一個(gè)問題。5000多(duō)家藥廠過度競争，造成利潤非常薄。那藥的(de)利潤在哪呢(ne)？在流通(tōng)。可(kě)能出廠價是1元，到消費者手上卻是100元，100倍的(de)價格上漲。醫生拿回扣，醫院拿回扣，所以虛漲上來(lái)幾十倍、上百倍。這(zhè)相當于我們的(de)企業受到幾座大(dà)山的(de)壓迫。第一它在低端産品的(de)位置，各方面的(de)成本壓力都在它頭上。然後它的(de)産品，流通(tōng)環節要攫取一大(dà)塊利潤。那你想能創新嗎？靠什(shén)麽創新？最糟糕的(de)是，很多(duō)腐敗都在流通(tōng)領域。賣藥的(de)賄賂醫生，賄賂醫院；其他(tā)領域呢(ne)？賄賂各路人(rén)呀。這(zhè)不但腐化(huà)人(rén)心，也(yě)極大(dà)增加了(le)産品成本。

市場(chǎng)競争确實釋放了(le)很大(dà)的(de)生産力，但是過猶不及，現在到了(le)不得(de)不重視弊端的(de)時(shí)候。所以我認爲，是該反思、做(zuò)出調整的(de)時(shí)候了(le)。中國經濟真正要升級，經濟理(lǐ)論一定要升級。

 

我們的(de)藥品市場(chǎng)就成了(le)跨國公司賺取暴利的(de)場(chǎng)所。我們現在70%是進口藥，90%以上的(de)耗材和(hé)器械——CT、核磁、彩超、鋼闆、支架等，全是進口的(de)。這(zhè)實際上是在抽我們的(de)血呀！醫藥行業是世界上利潤最高(gāo)的(de)行業，他(tā)們又是以最高(gāo)價格進中國，不是把我們辛辛苦苦掙的(de)一點血汗錢全都賺回去了(le)嗎？我一直在講，中國醫改的(de)配套工程應該是藥品和(hé)設備耗材的(de)國産化(huà)。不走這(zhè)條路，再多(duō)的(de)錢投進去都不夠。

 

我出國調研發現，我們國家太缺乏宏觀治理(lǐ)了(le)。你看美(měi)國、英國、法國、德國，人(rén)家是鐵哥(gē)們，但是在利益上算(suàn)得(de)非常清楚。比如美(měi)國制藥公司要在英國賣多(duō)少藥，英國制藥公司就要在美(měi)國賣多(duō)少。他(tā)們每年都談判，你給我開放多(duō)少市場(chǎng)，我就給你開放多(duō)少，法國、德國也(yě)一樣。而我們基本上是裸放，你想來(lái)就來(lái)，想賣多(duō)少就賣多(duō)少，沒有任何限制。所以才會出現葛蘭素史克這(zhè)種事，拼命賄賂。我們成了(le)他(tā)們跑馬圈地的(de)地方。

 

三：改革就要克服利益集團的(de)阻力

 

瑪雅：

5000多(duō)家藥企小打小鬧，爲什(shén)麽不進行整合？

 

李玲：地方政府首先就要抵制，因爲藥企是稅收的(de)來(lái)源。當時(shí)我們在設計基本藥物(wù)制度時(shí)，曾經提出“定點生産”的(de)方案。定點生産自然就能淘汰一批小企業，因爲大(dà)企業才有能力生産供全國人(rén)用(yòng)的(de)藥。但是藥企的(de)力量太厲害了(le)——2009年醫改方案出來(lái)時(shí)，定點生産被否了(le)，變成省級招标。在省裏招标，地方政府肯定保護當地的(de)企業。

 

瑪雅：

國内醫院進口醫藥、設備都是自主決定嗎？不是國家統一配備？

 

李玲：

是。所以進口商都是各個(gè)擊破，隻要搞定醫院就行了(le)。背後很多(duō)都是有背景的(de)人(rén)在運作，我們這(zhè)麽多(duō)年怎麽呼籲都沒人(rén)理(lǐ)。

 

瑪雅：

已經形成了(le)利益集團。

 

李玲：

中國現在一個(gè)非常大(dà)的(de)問題是利益集團已經很強大(dà)，但是我們沒有任何防範利益集團的(de)措施。我在無數次會上都提出這(zhè)個(gè)問題，沒有人(rén)回答(dá)我。這(zhè)種潛規則的(de)結果是什(shén)麽？你要爲老百姓做(zuò)事非常非常難，但是你要爲利益集團做(zuò)事很容易，有人(rén)會支撐你。爲老百姓做(zuò)事，你博弈的(de)是利益集團，對(duì)手十分(fēn)強大(dà)。所以這(zhè)些年來(lái)，基本上做(zuò)醫改的(de)人(rén)都是“烈士”。

 

瑪雅：

政府一旦被利益集團俘獲，老百姓的(de)利益就沒人(rén)管了(le)。

 

李玲：

這(zhè)是最大(dà)的(de)危害。

瑪雅：求是網今年2月(yuè)刊登文章(zhāng)《醫改要防止颠覆性錯誤》，指出醫療保險商業化(huà)是醫改的(de)主要危險之一，會導緻醫療費用(yòng)高(gāo)漲、公平性下(xià)降，帶來(lái)經濟和(hé)社會風險。現在政府把大(dà)病保險交付商業保險資本掌控，這(zhè)個(gè)情況意味著(zhe)什(shén)麽？

李玲：這(zhè)又一次說明(míng)利益集團的(de)強大(dà)和(hé)危害。大(dà)病保險交付商業保險資本掌控，這(zhè)件事涉及十幾億中國人(rén)的(de)利益，就這(zhè)樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做(zuò)實了(le)。其實政府真想解決大(dà)病保險問題，完全可(kě)以在社保内部想辦法，現在卻是從社保基金劃撥資金，向商業保險機構購(gòu)買大(dà)病保險。這(zhè)造成兩個(gè)問題：第一，多(duō)一個(gè)環節就多(duō)了(le)一份成本；第二更甚，由于商業保險機構賺錢至上，隻想收取保費而不願付錢，用(yòng)社保的(de)錢向保險資本購(gòu)買大(dà)病保險，就是拿人(rén)民的(de)錢向其進行利益輸送。去年國内的(de)商業保險收到保費約1600億元，僅報銷了(le)約500億元，保命錢的(de)大(dà)頭變成了(le)保險公司的(de)利潤。

 

美(měi)國的(de)醫保主要是靠商業保險，而美(měi)國醫療在西方國家中是最昂貴、最低效的(de)。當年希拉裏領軍醫改，發現美(měi)國商業醫療保險公司征收的(de)保費，僅三分(fēn)之一用(yòng)于病人(rén)報銷，三分(fēn)之二成了(le)保險公司的(de)暴利。美(měi)國紀錄片《醫療内幕》揭露其醫保行業的(de)黑(hēi)幕，醫保資本就是一群隻會收錢、見死不救的(de)吸血鬼。美(měi)國現在已經開始削弱和(hé)摒棄商業醫療保險，而我們還(hái)在一味學美(měi)國。老實說，中國國家治理(lǐ)的(de)一個(gè)大(dà)問題就是過多(duō)地學了(le)一些美(měi)國的(de)簡單動作，以程序正義掩蓋實質非正義——隻要程序正确，不管結果如何，你都拿我沒辦法。某種程度上，這(zhè)就是政治無賴，會把我們帶到溝裏去。

 

四：爲什(shén)麽人(rén)的(de)問題是一個(gè)根本的(de)問題

 

瑪雅：

一盒格列衛在中國賣25000元，是通(tōng)過什(shén)麽渠道進口的(de)，爲什(shén)麽價格會翻成這(zhè)樣？既然印度的(de)仿制藥這(zhè)麽便宜，我們爲什(shén)麽不從印度進口呢(ne)？

 

李玲：

印度的(de)藥沒有通(tōng)過我們國家食品藥品管理(lǐ)局的(de)批準。至于進口格列衛價格爲什(shén)麽會翻成這(zhè)樣，這(zhè)是非常揪心的(de)一件事。我跟一些跨國公司談過，憑什(shén)麽你們的(de)藥在中國賣得(de)那麽貴？很多(duō)藥專利期都過了(le)還(hái)賣那麽貴？他(tā)說我可(kě)以降價，但是在中國的(de)營銷成本非常高(gāo)，因爲你從來(lái)不給我量的(de)優惠。你給我量，我價錢就可(kě)以降，但你是一盒一盒買的(de)，所以價就高(gāo)。

 

你看英國的(de)國家醫療服務體系（NHS），9%财政投入這(zhè)麽龐大(dà)的(de)費用(yòng)，但醫藥費不到10%。我問他(tā)們管理(lǐ)部門是怎麽控制的(de)？他(tā)是以國家爲主體全球采購(gòu)，跟全世界大(dà)的(de)跨國企業談。英國6000萬人(rén)口，他(tā)以量來(lái)換價：我6000萬人(rén)的(de)市場(chǎng)給你，你給我什(shén)麽價？這(zhè)實際上也(yě)省去了(le)這(zhè)些藥企的(de)流通(tōng)成本，藥企還(hái)是賺的(de)，就能接受這(zhè)個(gè)價格。所以英國人(rén)用(yòng)的(de)是最好的(de)藥，價格又很低。

 

瑪雅：

以量換價，中國這(zhè)麽大(dà)的(de)需求量，我們什(shén)麽價換不來(lái)？

李玲：

我們國家誰在算(suàn)這(zhè)個(gè)賬？現在是各省招标，一個(gè)省跟跨國公司是談不下(xià)價的(de)。中國30多(duō)個(gè)省市區(qū)，哪怕丢了(le)你這(zhè)個(gè)省他(tā)也(yě)不會降價，除非是以國家爲主去和(hé)他(tā)談。我跟英國NHS前總裁談，他(tā)都不能理(lǐ)解。他(tā)說，我6000萬人(rén)的(de)市場(chǎng)跟他(tā)們談，談成白菜價，你們13億人(rén)可(kě)以談更好的(de)價呀！你們這(zhè)麽好的(de)討(tǎo)價還(hái)價的(de)優勢爲什(shén)麽不用(yòng)？ Why not？過了(le)一會兒(ér)又回來(lái)問，Why？

 

我感到非常悲哀，我們國家誰在管這(zhè)個(gè)事兒(ér)？誰在對(duì)老百姓的(de)健康負責？所以我們的(de)治理(lǐ)體系要變，不能光(guāng)說爲人(rén)民，要有切實管事的(de)機構。發改委30多(duō)個(gè)司局，真正涉及社會的(de)隻有社會發展司，其他(tā)全是經濟。但是你看國外的(de)機構設置，民生是大(dà)頭，經濟是小頭。比如美(měi)國勞工部，十幾萬人(rén)，衛生和(hé)人(rén)口服務部也(yě)是巨大(dà)的(de)。

 

瑪雅：

從“格列衛”仿制藥案，我們得(de)到什(shén)麽啓示？

 

李玲：

得(de)到的(de)啓示是，國家要對(duì)老百姓的(de)醫療衛生負責，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是建立醫保就完成了(le)，何況我們現在醫保水(shuǐ)平還(hái)很低。需要做(zuò)一個(gè)制度設計，從醫療、醫藥、醫保全方位入手，幾方面形成聯動，才能爲老百姓提供健康保障。現在北(běi)京的(de)人(rén)均醫保水(shuǐ)平已經超過台灣了(le)，北(běi)京大(dà)概是7000元，台灣是5000元人(rén)民币。但是台灣是高(gāo)水(shuǐ)平的(de)免費醫療，北(běi)京很多(duō)進口藥都不報銷。爲什(shén)麽花錢多(duō)卻不如台灣做(zuò)得(de)好？就是沒有制度安排，沒有宏觀把控，太多(duō)的(de)錢浪費了(le)。

 

國家治理(lǐ)不能大(dà)撒把，以爲隻要放開就好，甚至不惜裸放。就像一家人(rén)過日子，當家長(cháng)的(de)心裏得(de)有數，錢要花在需要的(de)地方。俗話(huà)說：吃(chī)不窮，穿不窮，計劃不周事事窮。花錢沒算(suàn)計，一個(gè)家必垮無疑。2014年發明(míng)的(de)這(zhè)個(gè)詞——“任性經濟學”，不無調侃，但發展經濟當然不能信馬由缰，走到哪是哪。現代經濟要有計劃、有規矩、有管理(lǐ)，我們的(de)決策者，包括參與政策研究的(de)人(rén)，都應該好好想一想，現在老百姓最關心的(de)是什(shén)麽、最需要的(de)是什(shén)麽？要真下(xià)一番功夫去謀劃，去管理(lǐ)，現在下(xià)的(de)功夫遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

 

瑪雅：

就像你說的(de)，關鍵就在用(yòng)人(rén)。把思想好能力強的(de)人(rén)放在社會建設的(de)重要崗位上，以我們體制的(de)優勢和(hé)力量，就能搬掉新的(de)“四座大(dà)山”。

 

李玲：

所謂國家治理(lǐ)體系和(hé)治理(lǐ)能力現代化(huà)，一個(gè)重要的(de)内容是社會建設。政府最該作爲的(de)是在民生領域，因爲市場(chǎng)在這(zhè)裏是失靈的(de)，政府必須得(de)管。現在各級政府都在搞經濟，當然發展經濟是搞好民生的(de)基礎，但在議(yì)事日程上民生應當有更重要的(de)地位。其實以中國政治體制的(de)優勢，醫改根本就不難；難就難在沒人(rén)管，空談。

 

所以我說，反腐大(dà)快(kuài)人(rén)心，抓民生才能真正獲得(de)人(rén)心。抓民生，醫療是個(gè)好的(de)突破口，我希望醫療可(kě)以作爲新一屆中央的(de)一個(gè)重點。不誇張地說，改革開放30多(duō)年，最大(dà)的(de)副産品就是人(rén)都病了(le)。生活方式、環境污染、食品安全、心理(lǐ)壓力……方方面面的(de)問題所緻，人(rén)都病了(le)。老百姓現在最擔心的(de)就是醫療，政府在這(zhè)方面是可(kě)以大(dà)有作爲的(de)。如果能夠讓老百姓看病可(kě)以低費甚至免費，就能大(dà)獲人(rén)心。

 

2015年8月(yuè)于北(běi)京（瑪雅，鳳凰衛視出版中心主筆）

文章(zhāng)來(lái)源：鳳凰衛視

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