醫保出重拳： 向以賺錢爲中心的(de)醫療行爲亮劍！

一、“黑(hēi)名單該向社會公開的(de)必須公開”，讓失信者寸步難行

 

6月(yuè)6日，在國務院常務會議(yì)上，李克強總理(lǐ)強調指出：“黑(hēi)名單該向社會公開的(de)必須公開，該信息共享的(de)必須共享，否則既是對(duì)廣大(dà)消費者的(de)不負責任，也(yě)是對(duì)誠實守信者的(de)不負責任。” 當天會議(yì)确定了(le)進一步建設和(hé)完善社會信用(yòng)體系的(de)措施。

在2014年的(de)《政府工作報告》中，李克強總理(lǐ)就明(míng)确提出，要加快(kuài)社會信用(yòng)體系建設，推進政府信息共享，推動建立自然人(rén)、法人(rén)統一代碼，對(duì)違背市場(chǎng)競争原則和(hé)侵害消費者權益的(de)企業建立黑(hēi)名單制度。

 

 “建設社會信用(yòng)體系，尤其對(duì)老百姓反映強烈的(de)坑蒙拐騙、虛假廣告等違法違規行爲，要公開曝光(guāng)、堅決整治，讓失信者在全社會寸步難行。”推廣告知承諾制，建立黑(hēi)名單制度，強化(huà)信用(yòng)約束，讓失信者寸步難行，讓守信者一路暢通(tōng)。醫院和(hé)醫生的(de)診療行爲包括在内，凡是過度檢查、過度用(yòng)藥（耗材）、過度治療、過度住院等以賺錢爲目的(de)醫療行爲均在此列。

 

二、福建“黑(hēi)名單醫生”制度走向全國，違規者将面臨嚴懲

 

早在2016年10月(yuè)，福建省醫保辦發文，專門打擊騙取醫保以及侵害患者權益的(de)行爲，其中關于對(duì)醫院和(hé)醫生的(de)監管力度明(míng)顯加大(dà)。明(míng)确要求違反下(xià)面規定的(de)醫生将被列入“黑(hēi)名單”：一是違背醫學本質、違反醫學規範開“大(dà)處方”、“大(dà)檢查”、“大(dà)化(huà)驗”；二是收受藥商回扣；三是和(hé)藥商勾結，欺騙患者到指制定藥店(diàn)買回扣藥品；四是惡意套用(yòng)他(tā)人(rén)醫師代碼開具處方。

 

不僅如此，對(duì)于醫院的(de)違規行爲，也(yě)列入“黑(hēi)名單醫院”：一是誘導、激勵醫生開“大(dà)處方”“大(dà)檢查”“大(dà)化(huà)驗“，導緻過度醫療；二是制造假病曆、分(fēn)解住院、挂床住院、虛增就診人(rén)次、虛開票(piào)據、虛假用(yòng)藥；三是單位領導及相關管理(lǐ)人(rén)員(yuán)收受藥商回扣。

 

近日，《常德日報》報道，常德市漢壽縣啓動了(le)“黑(hēi)名單醫生”制度。漢壽縣醫保部門此次啓動“黑(hēi)名單醫生”制度就是對(duì)醫院、醫生的(de)惡意套保、騙保和(hé)以賺錢爲目的(de)醫療行爲“說不”，建立“黑(hēi)名單醫生”制度，讓醫院和(hé)醫生心生“敬畏”。凡是進入“黑(hēi)名單醫生”之列的(de)醫生，其信用(yòng)都将大(dà)打折扣，限制其醫保處方權，将在杜絕違規處方和(hé)防止套取醫保資金等方面發揮作用(yòng)。福建省醫保辦文件還(hái)要求，醫保部門将對(duì)“黑(hēi)名單醫生”、“黑(hēi)名單醫院”、“黑(hēi)名單藥店(diàn)”等拒付處方相對(duì)應的(de)醫保費用(yòng)，所有被列入“黑(hēi)名單”的(de)單位、個(gè)人(rén)的(de)相關信息都将在媒體上進行公布。随著(zhe)誠信社會的(de)建立，國家醫保局的(de)成立，常德市漢壽縣等地的(de)跟進，推進“黑(hēi)名單醫生”制度的(de)力度将會越來(lái)越大(dà)。

 

三、醫保将從監管醫院向監管醫生延伸，讓違規醫療行爲無處藏身

 

醫保監管從醫院進一步延伸到醫生，這(zhè)一舉措在《國務院辦公廳關于進一步深化(huà)基本醫療保險支付方式改革的(de)指導意見》（國辦發〔2017〕55号）中就明(míng)确提出。該文件明(míng)确提出：醫保支付是基本醫保管理(lǐ)和(hé)深化(huà)醫改的(de)重要環節，是調節醫療服務行爲、引導醫療資源配置的(de)重要杠杆。爲更好地保障參保人(rén)員(yuán)權益、規範醫療服務行爲、控制醫療費用(yòng)不合理(lǐ)支出，充分(fēn)發揮醫保在醫改中的(de)基礎性作用(yòng)，要強化(huà)醫保對(duì)醫療服務行爲的(de)監管，完善醫保服務協議(yì)管理(lǐ)，将監管重點從醫療費用(yòng)控制轉向醫療費用(yòng)和(hé)醫療質量“雙控制”，從單純監管醫療機構轉向對(duì)醫保定點機構和(hé)醫生的(de)“雙監管”。

 

該文件還(hái)指出，醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用(yòng)結算(suàn)從部分(fēn)審核向全面審核轉變，從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理(lǐ)、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，确保信息安全。要積極探索将醫保監管延伸到醫務人(rén)員(yuán)醫療服務行爲的(de)有效方式，探索将監管考核結果向社會公布，促進醫療機構對(duì)醫務人(rén)員(yuán)的(de)管理(lǐ)。

 

福建省醫保辦主任、财政廳副廳長(cháng)、三明(míng)醫改模式締造者詹積富曾表示：“福建省建立全省醫療保障管理(lǐ)局和(hé)醫療保障基金管理(lǐ)中心，突出的(de)是醫療保障管理(lǐ)要素的(de)大(dà)整合，是全國第一個(gè)進行醫療保障管理(lǐ)體制大(dà)改革的(de)省份，是朝著(zhe)以健康爲中心而進行的(de)醫療保障要素的(de)大(dà)整合。福建醫保将充分(fēn)發揮醫保的(de)基礎和(hé)杠杆作用(yòng)，從而倒逼和(hé)推進醫療機構運行機制的(de)改革；倒逼改變現在醫療機構以賺錢爲中心的(de)機制；引導百姓合理(lǐ)就醫；徹底改變現在‘九龍治水(shuǐ)’的(de)困難局面。”“三明(míng)醫改”和(hé)“福建模式”充分(fēn)發揮“互聯網+”和(hé)智能監管作用(yòng)，一旦被抓，違規醫生和(hé)醫保定點機構将被問責。

 

四、國家醫保局挂牌成立以來(lái)工作“緊鑼密鼓”，人(rén)民群衆寄予更多(duō)期待

 

根據國務院改革方案，将人(rén)力資源和(hé)社會保障部的(de)城(chéng)鎮職工和(hé)城(chéng)鎮居民的(de)基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和(hé)計劃生育委員(yuán)會的(de)新型農村(cūn)合作醫療職責，國家發展和(hé)改革委員(yuán)會的(de)藥品和(hé)醫療服務價格管理(lǐ)職責，民政部的(de)醫療救助職責整合在一起，成立組建了(le)國家醫保局。

 

國家醫保局其主要職責之一，就是嚴格控制醫療機構不合理(lǐ)的(de)醫療費用(yòng)支出，确保醫保基金安全、健康運行。也(yě)就是說，醫院和(hé)醫生的(de)醫療服務行爲将受到醫保部門越來(lái)越嚴格的(de)監管。在加強對(duì)醫務人(rén)員(yuán)診療行爲監管的(de)同時(shí)，根據國家醫保局的(de)職責，藥品價格虛高(gāo)等都将會得(de)到有效治理(lǐ)。

 

今年4月(yuè)以來(lái)，國務院常務會議(yì)數度研究，出台多(duō)項新政，以期保障臨床需求的(de)抗癌藥。李克強總理(lǐ)更是在6月(yuè)20日的(de)國務院常務會議(yì)上喊話(huà)，“抗癌藥是救命藥，不能稅降了(le)價不降。必須多(duō)措并舉打通(tōng)中間環節，督促推動抗癌藥加快(kuài)降價，讓群衆有切實獲得(de)感。”

 

國家醫保局成立之後緊鑼密鼓的(de)開展工作。日前表示，即将對(duì)已納入醫保目錄的(de)抗癌藥，開展專項招标采購(gòu)；對(duì)尚在醫保目錄外的(de)抗癌藥，開展醫保準入談判，以量引導企業重新定價，督促推動抗癌藥加快(kuài)降價。近日媒體報道，國家醫保局将開展2018年抗癌藥醫保準入專項談判工作。就此次專項談判工作召開了(le)部分(fēn)企業參加的(de)溝通(tōng)會，參會的(de)10家外資企業和(hé)8家内資企業相關代表表示，将積極配合國家醫保局做(zuò)好本次談判工作，體現企業的(de)社會責任感，真正讓患者用(yòng)上好藥、用(yòng)得(de)起藥。相信國家醫保局還(hái)會拿出更多(duō)百姓期待的(de)高(gāo)招、實招、好招，讓群衆有更多(duō)的(de)切實的(de)獲得(de)感。