醫藥地理(lǐ) 

醫療改革不僅僅是醫療衛生體制自身的(de)問題，每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思，也(yě)許這(zhè)才是改革背後更大(dà)的(de)意義所在。

中國的(de)醫改從上世紀末啓動，到2009年後的(de)“二次出發”，一條明(míng)顯的(de)主線是，由行政化(huà)向市場(chǎng)化(huà)轉變。改革成果被高(gāo)度共識的(de)一點是，短短數年中建立了(le)覆蓋13億人(rén)、以社會醫療保險體制爲核心的(de)全民醫療保障體制。新型農村(cūn)合作醫療顯著提高(gāo)了(le)醫療保障水(shuǐ)平，減輕了(le)城(chéng)鄉就醫的(de)不平等；對(duì)于城(chéng)鎮職工而言，社會醫保取代了(le)過去的(de)公費醫療和(hé)勞保醫療，将就醫選擇權從單位手中交給了(le)個(gè)人(rén)，極大(dà)地擴展了(le)個(gè)人(rén)就醫的(de)自主選擇度，驅使醫療機構積極提高(gāo)醫術水(shuǐ)平和(hé)服務質量，這(zhè)順應了(le)市場(chǎng)經濟的(de)發展要求，也(yě)是利國利民的(de)改革成果。

雖然财政對(duì)醫保基金的(de)補貼每年都在大(dà)幅提高(gāo)，但對(duì)患者來(lái)說，看病難問題并未得(de)到緩解，看病貴問題進展有限。對(duì)醫生來(lái)說，工作負荷越來(lái)越大(dà)，不能獲得(de)體現自身人(rén)力資本價值和(hé)工作績效的(de)陽光(guāng)化(huà)收入，醫患沖突未有緩解的(de)迹象。究其根源在于，供方和(hé)需方的(de)改革未能同步。在需方已經基本建立了(le)适應市場(chǎng)經濟體制的(de)社會醫療保險制度的(de)同時(shí)，醫療服務供方卻依然是行政化(huà)等級體制。90%的(de)醫療服務市場(chǎng)仍然由公立醫療機構壟斷，遠(yuǎn)沒有成爲和(hé)市場(chǎng)經濟體制相适應的(de)市場(chǎng)化(huà)服務主體；80%的(de)醫生是國有事業編制身份的(de)“國家幹部”，而非符合醫療行業職業特征的(de)自由執業者。

我國至今大(dà)部分(fēn)門診服務仍由大(dà)醫院完成，城(chéng)市地區(qū)尤其如此。這(zhè)既增加了(le)患者就醫的(de)難度，号難挂、醫生不能與患者進行充分(fēn)溝通(tōng)，也(yě)提高(gāo)了(le)患者的(de)醫療的(de)成本（診療成本及時(shí)間成本），導緻看病貴。

爲何患者不願去社區(qū)首診呢(ne)？首先，缺乏受患者認可(kě)的(de)優秀醫生，加上僵化(huà)的(de)管理(lǐ)方式，消弱了(le)社區(qū)醫療機構提供普通(tōng)醫療服務的(de)能力和(hé)積極性。有數據表明(míng)，2012年，北(běi)京市和(hé)上海市的(de)社區(qū)門診機構完成的(de)診療量僅占全市總量的(de)20%左右，扣除其中的(de)公衛門診、單純的(de)取藥門診和(hé)轉診門診，實際完成的(de)診療比重更低，而二、三級醫院完成的(de)診療量則超過60%，其中，三級醫院超過40%，一些本應在社區(qū)完成的(de)慢(màn)性病管理(lǐ)都進入了(le)三甲醫院的(de)服務範圍。

其次，醫生資源被嚴重束縛。中國目前近八成的(de)醫生還(hái)是隸屬于政府醫療機構，受到國有事業單位身份的(de)束縛，不能享有作爲一個(gè)社會人(rén)自由執業的(de)權利。醫生獨立開設社區(qū)診所，仍然受到衛生行政部門準入管制的(de)制約。而廢除國有事業編制制度、醫生自由執業，都還(hái)沒有見諸文件。即便是作爲過渡性舉措的(de)醫生多(duō)點執業，實際執行起來(lái)也(yě)是障礙重重。

目前，我們的(de)公立醫院依然是行政化(huà)管理(lǐ)。于外部，醫生難以流動、市場(chǎng)準入受到行政部門的(de)管制，公立醫療機構無法形成競争充分(fēn)的(de)醫療服務供給格局。于内部，公立醫療機構沒有建立适應市場(chǎng)經濟體制要求的(de)法人(rén)治理(lǐ)結構，也(yě)沒有公開透明(míng)的(de)外部監管，廣大(dà)普通(tōng)民衆無從有效參與治理(lǐ)，也(yě)無從平等享受其服務。一方面，國家逐年加大(dà)财政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨自膨脹的(de)公立醫院又使得(de)看病更難、看病更貴。規模越來(lái)越大(dà)的(de)三級醫院，利用(yòng)行政壟斷地位對(duì)醫生進行束縛和(hé)壟斷，公立三甲醫院憑借城(chéng)鄉居民收入提高(gāo)和(hé)全民醫保帶來(lái)的(de)醫療需求增加，開始大(dà)規模擴張，形成了(le)三大(dà)虹吸效應：一是壟斷了(le)越來(lái)越多(duō)的(de)優質醫療資源，從而使本可(kě)在基層社區(qū)解決就醫的(de)患者，被虹吸到三甲醫院；二是醫生在三甲醫院可(kě)以獲得(de)更高(gāo)的(de)收入、更高(gāo)的(de)社會地位和(hé)更多(duō)的(de)提升機會，從而本應在社區(qū)提供全科服務的(de)優秀醫生，以及本該在二級醫院提供常見病住院服務和(hé)康複治療的(de)醫生，被越來(lái)越多(duō)地虹吸到三甲醫院；三是本應用(yòng)于看小病、防大(dà)病、慢(màn)病管理(lǐ)的(de)醫保資金，越來(lái)越多(duō)地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下(xià)通(tōng)吃(chī)的(de)格局。

醫療服務供給體系改革之難，除相關行政管理(lǐ)有待突破之外，與社會對(duì)市場(chǎng)和(hé)非公立醫療機構的(de)不信任一直存在有關。一個(gè)健康、開放、良性運轉的(de)醫療服務市場(chǎng)，對(duì)其外部的(de)監督監管、對(duì)行業組織的(de)發展水(shuǐ)平、對(duì)政府部門簡政放權、甚至對(duì)獨立于行政部門運行的(de)司法體系，都提出了(le)很高(gāo)的(de)要求。滿足這(zhè)些外部條件，需要整體提升社會管理(lǐ)體制和(hé)國家治理(lǐ)能力，這(zhè)些正是改革深水(shuǐ)區(qū)所要啃的(de)“硬骨頭”。所謂市場(chǎng)體制在資源配置中起決定性作用(yòng)，是将政府權力限制在有限範圍内，讓個(gè)人(rén)和(hé)社會的(de)自由選擇權在多(duō)數市場(chǎng)領域裏起決定性作用(yòng)；所謂厘清政府和(hé)市場(chǎng)關系，核心就是縮減政府權力，明(míng)晰并強化(huà)政府責任，讓市場(chǎng)機制在資源配置中起決定性作用(yòng)。毋庸置疑，醫改的(de)大(dà)方向既是如此。改革的(de)目的(de)在于調整現有的(de)利益格局，形成更趨完善的(de)社會結構。改革不可(kě)能一蹴而就，醫療改革絕不僅僅是醫療衛生體制自身的(de)問題，每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思，也(yě)許這(zhè)才是改革背後更大(dà)的(de)意義所在。

醫療體制不可(kě)能獨立于大(dà)的(de)社會經濟體制之外，隻能與之适應。在既有的(de)、可(kě)借鑒的(de)改革經驗中，比英國更爲适合我國情況的(de)一個(gè)模闆是台灣地區(qū)的(de)經驗。1950年，台灣隻有公務員(yuán)醫保，公立醫院病床占全社會總病床數的(de)比率高(gāo)達九成。此後，台灣醫保覆蓋面逐漸擴大(dà)，1980年，其公立醫院病床占比已降至46%。1995年，台灣正式建立全民健保體制，到2010年，公立醫院病床占比下(xià)降到34%，而公立醫院數量比重則降至16%。2010年，公立醫院健保申報金額市場(chǎng)占有率僅有31%，而民營醫院則高(gāo)達69%。

通(tōng)過建立全民醫保體制，台灣以發展社會保險來(lái)替代興辦公立醫院，使台灣醫療體制逐漸從此前的(de)“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式，轉向了(le)“政府籌資補需方，民營機構提供醫療服務”的(de)模式。在該模式下(xià)，台灣的(de)醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度，均居世界前列，同時(shí)，也(yě)顯著減輕了(le)政府負擔。作爲一個(gè)人(rén)均收入超過20000美(měi)元的(de)發達地區(qū)，全社會的(de)醫療總費用(yòng)占GDP比重隻有6.7%，明(míng)顯低于同等發展水(shuǐ)平的(de)其他(tā)國家和(hé)地區(qū)，其中，财政投入占比隻有24.7%，遠(yuǎn)低于英國、法國、澳大(dà)利亞這(zhè)些公立醫院比重較高(gāo)的(de)國家，其國民滿意度達到全世界第二。台灣的(de)醫療衛生體制改革之所以能夠成功，并不是基于其決策者對(duì)何種改革思路的(de)選擇，而是順應了(le)其社會經濟體制變革的(de)方向。

由此看來(lái)，無論是大(dà)的(de)市場(chǎng)經濟體制的(de)進一步完善對(duì)醫療衛生體制改革形成的(de)帶動作用(yòng)，還(hái)是需方改革不斷釋放醫療需求對(duì)供方改革形成的(de)倒逼壓力，都能讓我們對(duì)改革依然充滿期待。

來(lái)源：中國财經報